疑难血管条件下超声引导行PICC置管经验.docVIP

精品论文 参考文献 疑难血管条件下超声引导行PICC置管经验 廖瑞月 (福建省南平市人民医院 353000) 　　【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）04-0072-02 　　随着静脉输液技术的进步，经外周静脉穿刺的中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter PICC)己广泛应用于临床，对于肘部直视下看不到血管的疑难病人，需要通过超声引导下改良赛丁格技术(微插管鞘技术MST)行PICC，以解决血管细、暴露差病人的输液问题，本人自2013年7月至2013年11月，共行疑难血管PICC置管40例。穿刺成功率为100%。很好的解决了化疗及长期输液病人的需求，现将穿刺置管经验介绍如下。 　　1 临床资料与方法 　　1.1 临床资料 自2013年7月至2013年11月，对肘部血管细、暴露差的患者，长期静脉治疗输刺激性液体需要解决输液问题患者。病例包含脾胃病科2例，呼吸科1例，颅脑外科2例，心病科1例，骨科4例，肿瘤内科30例：其中乳腺癌1例，胃癌10例，胆管癌3例，肠癌6例，食管癌1例，宫颈癌2例，肺癌7例。男性13例，女性27例。年龄21—94岁。血管穿刺首选贵要静脉35例，选肱静脉2例，选头静脉3例。 　　1.2 仪器与材料 使用美国巴德公司的Site Rite5TM超声引导系统、巴德公司生产的4Fr三向瓣模式PICC导管、巴德穿刺套件包、巴德导针套件、PICC穿刺包等。 　　1.3 方法 获得医嘱与病人沟通并签署知情同意书，准备胸部X线摄片单，嘱病人排空小便。将B超仪放置在操作者对面，使用B超评估病人的血管并标记定位穿刺点，外测量置管长度和上臂围，教会病人转头(下颌贴近肩部)动作。整臂消毒，铺巾最大化无菌，备齐用物，运用超声引导下联合赛丁格技术行PICC穿刺流程：超声引导下细针穿刺-送导丝-局麻-扩皮-送导管鞘套件-退内芯及导丝-送导管-退导管鞘-修剪导管-外固定。胸部X线摄片确定导管尖端的位置。 　　2 结果 　　运用超声引导下联合赛丁格技术行PICC穿刺40例，其中34例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，1例3次穿刺成功，穿刺置管成功率为100%。 　　3 超声置管经验 　　3.1 选择合适的血管是穿刺成功的先决条件，仔细评估病人的血管情况，选择型号适当的导管。静脉和导管直径的粗细之比至少2：1。首选贵要静脉，次选肱静脉，再选头静脉。B超仪评估血管时应准确区别和判断动脉和静脉，避免穿刺时误伤动脉，若误穿动脉，局部加压10分钟以上，避免发生局部血肿。穿刺40例中均未出现误伤动脉现象。 　　3.2 选择合适的部位和穿刺点使导管易于固定，不影响关节活动。上臂选择肘上4-10cm范围，选择穿刺点时应避开静脉瓣，避开分支静脉， 从汇总的比较粗静脉穿刺，可提高穿刺和送管成功率。 　　3.3 选择合适的导针器 超声引导可根据不同的血管深度自动计算进针角度，可以显示出血管尺寸科深度，对照靶向血管和屏幕上血管尺寸直径图，肉眼能很直观地判断血管的直径数值及大约能插入的导管。21G导针器包里有1.0cm，1.5cm，2.0cm三种规格的导针器。不适宜的导针器直径影响穿刺成功率，另外穿刺针放置在导针器上时应将针头斜面向内，导针器固定穿刺针不牢时穿刺针柄上有一黑色标线可提示针头斜面的方位。 　　3.4　穿刺技巧 手眼配合及左右手配合，固定好超声波探头和穿刺针，穿刺者左手固定B超探头，眼睛直视屏幕，右手缓慢进针至血管内，屏幕可见穿刺针光点在血管内，见回血后左手固定B超探头不动，右手送导丝至血管中，遇有阻力时将穿刺针降低角度，左手放松探头后固定穿刺针柄，继续送人导丝，导丝送入15cm左右，留出5cm在血管外，避免血流将导丝全部带入血管内。 　　3.5　送导丝困难 2例病人出现送导丝困难，其中1例病人情绪过于紧张，出现血管痉挛，在转移患者注意力后，嘱患者握拳，重新扎止血带，将导丝缓慢退出，再次选择血管穿刺送管成功。另1例送导丝困难者将导丝撤出后，调整患者体位，更换角度，用盐水冲管，保持导丝湿润后将导丝缓慢送入，送导丝遇有阻力时避免强行送入，以免导丝头端扭曲，打折。 　　3.6　送鞘困难 1例出现送鞘困难，适当增加扩皮深度后顺利送鞘，也可采用左手绷紧皮肤，右手边旋转穿刺鞘边推进的方法，使穿刺鞘完全进入血管。 　　3.7　躁动、不配合病人4例 处理：适当给予镇静剂，可以减轻病人的躁动，安排助手妥善固定好病人肢体，避免穿刺成功后因躁动使穿刺针移位导致送导丝失败。还应根据病人的病情防止病人吐痰或呕吐物污染无菌区。穿刺