病区护理文书的质控与管理.docVIP

精品论文 参考文献 病区护理文书的质控与管理 张小玉 陈少明 许秀蓉 邱洁丹 广东省汕头大学医学院附属肿瘤医院　广东汕头　515041） 中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0339-02 【摘要】目的 提高病区护理文书的质量。方法　应用三级质控体系，降低护理文书的书写缺陷。结果　自2010年1月—2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。结论　自控、质控、监控能提高护理文书的书写质量。 【关键词】护理文书　质控　管理 护理文书是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、表格等资料的总称，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件[1]，护理文书的质控与管理是一项重要而严肃的工作，每位护理人员都应该高度重视，病区应形成护理文书三级质控体系：即责任护士-组长-护士长，把护理文书的质控前移，责任护士是最主要的质控员，提高整体护理质量，减少因护理文书书写不规范而引起的医患纠纷，必要时能做为举证的依据。我科自2010年1月-2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。 1　强化护士的法律意识 1.1目前护理人员的法律意识相对滞后，护理文书缺乏应有的法律敏感性，而社会上医患关系相对紧张，患者的法律意识不断增强，因此，提高护理人员的法律意识迫在眉睫，应将法律意识教育贯穿护理文书工作整个过程，使护理文书既能反映患者的病情变化与治疗情况，又为以后医疗纠纷提供直接证据[2]，提高护理文书在医患纠纷中的举证作用。 1.2护理文书的表格和书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件，组织病区护理人员学习《临床护理文书规范》，让每位护理人员都能透彻的理解规范中的政策、要求，按规范要求书写护理文书，有效的提高了护理文书的写作水平，规避了医疗风险，让每一次护理文书都能成为举证的依据。 1.3组织病区护理人员进行护理安全及相关法律、法规知识的培训学习，通过一些实例分析，进一步规范护理行为，鼓励护理人员参加各种形式的学习，提高护理人员对相关法律、法规的认识，任何有缺陷的护理文书都能埋下法律责任的隐患，增强全体护理人员法律意识及自我防范意识，学会用法律武器保护自己。 2　规范护理文书的书写标准 2.1护理文书是护士通过观察、检查等收集到患者的客观情况以及围绕护理问题所采用的护理措施，内容突出护理行为，反映护理效果[3]，也是护理人员内部之间传达、传递患者的重要信息，护理文书要体现护理人员在护理行为中的整体性和客观性。简化护理文书的书写，尽量以表格化形式记录护理文书，减轻护理人员的负担，以便合理配置护理人员，让护理人员有更多的时间和精力深入病房，为患者提供直接的服务。护理人力资源是确保护理质量的基础[4]。 2.2病区根据《临床护理文书规范》分层次组织护理人员学习相关内容，培训、培养护理人员的专科护理能力，对照规范，让护理文书有一个清晰的执行标准，并在临床实践中不断改进，完善，保证其科学性、规范性，使其既能如实的、清晰的记录护理过程，又符合规范中的要求，减少护理人员不必要的负担，防患于未然。 3　建立护理文书的自控、质控、监控三级质控体系 3.1病区责任护士应如实，即时书写护理文书，抢救病例也应该在6小时内完成护理文书记录，并能做好自我质量检查和自我纠正，自觉执行自查、自控，把质控前移，做到病区护理人员人人都是质控员，强化护理人员的责任意识，使护理文书的具有客观性、真实性和及时性，把好护理文书书写的第一关。 3.2病区实行小组负责制的整体责任制护理，组长由高年资有责任心的护理骨干担任，组长负责对本组护理人员护理文书的全面质控工作，确保本组护理文书的书写质量，及时纠正护理文书中的质量缺陷，与书写护理文书的护理人员面对面及时予以整改，杜绝补记、漏记的现象，提高护理文书的准确性和完整性，把好护理文书质量关，有效的提高护理文书的书写质量，将护理文书的缺陷降到最低。 3.3严把出科护理文书的质量关，当护理人员完成出院护理文书记录后，由护士长及高职称的护理人员担当最后监控员，当发现护理文书有缺陷时，记录下来，由当事人自我纠正，并签名，护士长及高职称的护理人员最后把关。有效的运用自控、质控、监控相结合的管理方法。病区定时召开护理文书讨论会，探讨护理文书出现缺陷的原因，完善护理文书的流程，提高护理人员的自觉性，给管理者与执行者有个沟通的平台。把好护理文书出科前的最后一关，使出科护理文书