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先天性心脏病贫困患者医疗救助活动申请表
先天性心脏病贫困患者医疗救助活动申请表
患者情况登记表
姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省(市) 市(县) 身份证号 病情诊断 单纯室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭(PDA),或肺动脉瓣狭窄
家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡(镇)政府 负责人 电话/手机 申请人的户口或身份证明粘贴处:
申报日期: 年 月 日
附件一 经济状况证明
申请人家庭经济收入状况证明:
上一年度全年经济收入状况
全年固定收入
其他收入
说明
父亲
母亲
其他有经济收入的家庭成员
合计
本年度当前经济收入状况
月平均固定收入
其他收入
说明
父亲
母亲
其他有经济收入的家庭成员
合计
单位、乡(镇)政府或街道居民委员会盖章
年 月 日 附件二 术后小结
手术医疗报告:
术后回访报告:
注:术后回访一般安排在手术出院六个月之后
中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部
先心病医疗救助申请表
1
——————————————————————————————————
救助咨询热线: 5301106(威海市红十字会)
404医院心内科:地址:威海市宝泉路8号404医院住院部5楼
5344104,5344047(科室电话)。穆瑞斌主任)陆冬良副主任)
电子信箱:muruibinhe@163.com 邮编:264200
先天性心脏病贫困患者医疗救助申请表
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