孟庆义 急诊临床思维PPT.ppt

ERROR 1: I recognize the type 惯性思维(stereotype thinking): 固定思维模式 贴标签效应(Lablling effect)。 医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attribution error)； 流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿病； 年轻女性的癔病与芬那露中毒 个体的思维盲点 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 容易忽略的细节（护理和机械相关的） 辅助检查的误导： 超声检查与临床; 病理检查的局限性; CT检查的特点； 胸部X线检查的局限性； SPECT的特点； ERROR 2: I just saw a case like this 最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断； 流感高发期的发热患者，误诊为流感，实际可能为脑膜炎或破伤风发作； 预防： 最大可能的了解病史； 医生应随时保持警觉状态： 要不停地给自己提问题， 为什么是这种表现？会不会误诊？ There’s a lot of this going around. ERROR 3: I’ve got to do something 现象：医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动； 如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)； 外伤后大量补液，低血压诱发AP用硝酸甘油 当诊断不清楚时，不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think- Which is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked. ERROR 4: I hate (or love) this patient 情绪（emotion)影响医生的决策； 正性情绪 会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断； 对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤； 负性情绪 会蒙蔽医生的眼睛（不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）； 医患关系不良时，换医生； 研究表明大多数病人均能感知医生的情绪； 八、工作方法 急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 感染性休克； 缺血性肠病； 脑干梗死； 肺栓塞 中毒； 主要矛盾与次要矛盾 急性中毒诊断要点： 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 非外伤性昏迷的年轻患者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。 外科系统常见疾病 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理（玻璃伤）； 颈椎的损伤； 迟发性并发症； 九、相关知识 物理学原理 主动脉壁间动脉瘤； 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； 病人的搬运方法。 主动脉瓣反流 化学原理 溺水问题； 药物：控释、缓释与半衰期的意义； 硝酸甘油贴膜问题。 数学原理 Bayes定理的应用； 高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。 均数复归现象 概率论 真值的意义。 哲学原理 唯物辩证法的三个基本规律 对立统一规律、 质量互变规律、 否定之否定规律 哲学能帮助我们思考： 拓展思维的广度， 增加思维的深度， 指导研究的方向； 急诊临床思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors. 一、概率论 诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 二. 标与本 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛： “病理生理为导向” 注意思维的逻辑性 1. 急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样监护与处理？ （未来）有什么后果？ 纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 --唐韩愈〈进学解〉 可能后果分析： 误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受损；