急症处理原则教材.ppt

2、影像学检查 根据病情特点选做心电图、X线检查(有颈部外伤的要照颈椎片、考虑低氧血症和肺部感染的要摄胸片)、B超等，CT和MRI对颅．内占位性病变、脑血管病变的定位诊断准确性高；脑血管造影和同位素扫描也有助于病因诊断。 3．脑脊液检查 脑脊液检查对于昏迷病人的诊断非常重要，脑脊液的压力、性状、生化、常规、培养等是诊断的重要依据。凝为中枢神经系统病变者，都应考虑做脑脊液检查，但注意谨慎穿刺，以免导致脑疝形成。 （七）鉴别诊断 1．精神抑制状态 常见于癔病或强烈心因性反应后，病人卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。 2．紧张性木僵 常见于精神分裂症，病人不吃不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈刺激也无反应，但实质上无意识障碍。 3、脑死亡 指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上病人无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切脑干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受损，且不可逆。 4．植物状态 临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的病人虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但病人能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的眼球跟踪运动，有睡眠-觉醒周期。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑干基本完整。 (2)凝血酶： 本品可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加快凝血过程，故只能局部应用，禁忌静脉注射或肌肉注射。 使用方法： ①口服：以凝血酶4000～10000u溶于50～100ml生理盐水或牛奶、豆汁中口服，每1—2小时一次，服后变换体位，以利药物在胃中分布。出血控制后减量并延长给药时间，出血停止后停用。 ②胃管注入’：本品遇血即可被消耗，故胃内有积血时口服效果不佳。可先经胃管将积血抽出·、然后再注入本品。用量、时间同上。 2、降低门脉压及减少门脉血流的药物 (1)垂体加压素：可使内脏小动脉收缩，减少门静脉系统血流量，以降低门脉压力。 用法： ①连续静脉滴注：40u，加入5％葡萄糖液250~500ml，拟0．2～0．4u／min速度静滴，最大剂量不超过每分钟0．6u，否则不但不增加疗效反而增加副作用。出血控制后以每分钟0．1 u维持用药，不宜超过12小时。如用药4～6小时内不能控制出血，应采用其它方法或加用其它药物。 ②静脉缓慢推注或间断滴注：10～20u加入5％葡萄糖 40～60ml中缓慢静脉推注，10分钟左右推完。或以20～40u加入5％葡萄糖200ml 中，20分钟内静脉滴注，每日不超过3次。  用药注意事项： ①本品肌肉注射无效； ②用药前最好将血红蛋白提升至70g／L以上，以减少肝细胞缺血、缺氧； ③本品可减少冠脉血流，诱发心绞痛，心律失常，心力衰竭或脑血管意外，故高血压病、冠心痛不宜使用； ④本品可引起内脏平滑肌收缩，临床可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至发生肠坏死或子宫收缩，因此应用时应注意观察，孕妇忌用； ⑤由于本品有抗利尿作用，故可引起水潴留，从而使腹水加重； ⑥本品可促进纤维蛋白溶酶原及Ⅷ因子释放，干扰凝血过程，有诱发再出血的可能。 （2）八肽加压素 是人工合成的对门静脉有选择性降压作用的药物。 常以0．4～ 1.8u稀释后10一20分钟内静脉推注。 副作用主要为轻度腹痛、排尿感、皮肤苍白。 3、生长抑素衍生物· 施它宁(stilamin)：其作用机理是使内脏血管收缩，降低门脉压和门静脉血流量，减少食管—胃底静脉曲张程度，抑制多种胃肠道激素释放和胰液、消化液(胃泌素、胃酸、胃蛋白酶)的分泌，使胃酸产生减少，并可刺激胃粘膜再生。 施它宁，首先以250ug静脉推注，然后以1ug／(kg·min)静脉滴注，连续用药24～48小时。 本品对食管静脉破裂出血，消化性溃疡及粘膜糜烂出血均有较好疗效。 奥曲肽(善得定，sandostatin) 4、硝酸甘油： 此药对动、静脉血管均有扩张作用，尤以对静脉扩张明显，故可降低门静脉压。适用于门脉高压所致的不伴休克的消化道大出血。 使用方法：用本品l0mg加人生理盐水500ml中，以每分钟25～50ug的速度静脉滴注。 用药注意事项 ①本药不适用于伴发休克的病人； ②与垂体加压类缩血管药物合用既可减少药物副作用又可增加疗效。 ③静脉用药速度过快可引起头痛、低血压及心动过速，用药宜从小剂量开始逐渐增加药量。 (三)保护胃粘膜及抑