如何写好首次病程记录教材.pptVIP

如何写好首次病程记录 １．为什么要强调写好首次病程录 医疗文件书写是医生最基本的职责 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现 ２．首录该由谁来写 首次病程记录由经治医师或值班医师书写 首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的 　　　　　　抉择，因此，主治医师应审签 　　　　　　　　　　病历书写规范 　　　　　　　　　　　２００３．６． ３．首录书写要求 　　　　　１．不需列题 　　　　　２．８小时内完成 　　　　　３．应具体到时、分 ４．首录书写的内容 　　１．摘要记述疾病的特点　 　　２．提出诊断、鉴别诊断及其依据 　　３．制定诊疗计划 　　４．写明即予施行的诊疗措施 4. 诊断只停留在思维抽象阶段 例如: 左乳癌 急性胰腺炎 高血压 糖尿病 8．如何书写诊断依据 １．个案诊断依据是将收集到的原始依据， 　　参照既定标准确定的诊断依据 ２．确诊依据必须是某病的仅见征特异征或非 　　特异征的特异性组合 　　　　出现可以诊断某病排除他病 　　　　不出现可以排除某病 9．鉴别诊断包括纵、横鉴别 　　纵 　　　　　某病自身鉴别 　　横 　　　　　与他病的鉴别 　　　　（与酷似本病不是本病的病鉴别） 10．如何制定诊疗计划 　　　　诊 　　　　　　　如何找出特异征 　　　　疗 　　　　　　　定出治疗原则 １1．写明即予施行的诊疗措施 　　　　即予施行的 　　　　对诊断与治疗最有价值的措施 　　　　　　（应该符合三合理） 例1 某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及 锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。 某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。 根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。 诊疗计划：待作ECT及术前常规检查后行 甲状腺大部切除术，术中作快速切片 检查，若为恶性，作相应根治手术。 已预约明日作ECT检查。 例2 2006－11－28 22: 00 患者，×××，男性，55岁。因“右大腿受伤伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者11天前右侧大腿被钢板砸伤，出现右股骨下段粉碎性骨折、右腘动脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂，伴低血压休克，三小时后当地医院急诊行“清创术＋腘动脉吻合术＋股骨外支架固定术＋坐骨神经松解术＋股四头肌、股三头肌修补术后”手术治疗。 术中术后有休克，予积极扩容处理后血压稳定。术后烦躁明显，不能交流，持续镇静处理，术后五天后拔除气管导管。神志曾一度好转，后转为模糊，无法交流。六天前出现少尿，查血Cr进行性升高，最高至534μmmol／L。每日予血液透析治疗，共五天，今日复查 Cr∶412μmmol／L。术后尚未进食，昨日出现口腔出血，量400m1