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严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 SSC 脓毒症定义 脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000 是ICU的首要致死原因 严重脓毒症定义 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ： 1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2200） 6.肌酐176.8umol/L 7.胆红素34.2umol/L 8. PLT10W 9.凝血功能障碍（INR1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内 容 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素药物 血液制品使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化 支持限度的考虑 第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗 第一部分 严重脓毒症的治疗 1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg (1C) 2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B） 3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B） 4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG） 5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.04U/min的加压素（UG） 6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。 7. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。 8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A） 9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。 F 血管加压类药物 G 正性肌力药物 H 糖皮质激素 5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D） 4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D） 3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D） 2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D） 1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C） 激素 2.不推荐增加CI至超常水平（1B） 1.可试用多巴酚丁胺20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C） 正性肌力药 4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B） 3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D） 2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B） 1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或 缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb 7~9g/dL(1B) 输血 5、严重脓毒症患者,当血小板计数5000/mm3(5×109/L)。无论是否有出血,都建议输注血小板。 当血小板计数 5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科 手术或有创性操作时,血小板计数应≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。 I 血液制品使用 第二部分 严重脓毒症支持治疗 A 机械通气 1. 脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg（1A vs 12 ml/kg） 2. ARDS患者需监测平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限≤30cmH2O(1B) 3．创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B） 4. 脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP（2C） 5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C） 6. 脓毒症引起的ARDS且Pao2/Fio2≤10