膀胱癌诊疗指南教材.pptVIP

* 一、膀胱癌的流行病学和病因学 (一)流行病学 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位。在 我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排 第十二位以后。膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍,但女 性的预后比男性差。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿 童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄 增长而增加。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。 (二)致病的危险因素与病因学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比;长期接触工业化学产品包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致病因素还包括慢性感染及应用化疗药物。 膀胱癌的发病率 肺癌 前列腺癌 结肠及直肠癌 膀胱癌 胃癌 皮肤黑色素瘤 发病率/10万人口 100 80 60 40 20 0 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 美国白种男性癌的发病率趋势 全球：恶性肿瘤第9位，男:女 = 2-4:1 中国 最常见的泌尿生殖系统肿瘤 男性恶性肿瘤第8位 女性第12位 男: 3.8/100,000 女: 1.4/100,000 五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗 非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表浅性膀胱癌(superficial bladder cancer)占全部膀胱肿瘤的75％～85％，其中Ta占70％、T1占20％、Tis占10%。Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，因此T1容易发生肿瘤扩散。 (一) 手术治疗 1．经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得[9,10]。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。有报告T1期膀胱癌术后2～6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。 2．经尿道激光手术:激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。 3．光动力学治疗 (photodynamic therapy，PDT)是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。 (二) 术后辅助治疗 1．术后膀胱灌注化疗 TURBT术后有10％～67％的患者会在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。复发两个高峰期，分别为术后的100～200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但仍有很高的复发概率,因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。 (1) TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成表柔比星(epirubicin)或丝裂霉素(mitomycin)等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40％，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用。TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。 (2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱