围手术期处理新教材.pptVIP

围手术期处理;围手术期处理概念;第一节 术前准备;术前准备的任务;(一)一般准备：心理和生理 心理准备：关怀鼓励，手术的必要性和利弊，向病人讲明，向单位及家属讲明诊断，手术方式可能的并发症及意外情况，取得信任和同意，协助做好病人的思想工作，增强信心，履行书面知情同意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书，由病人（或委托家属）签署。;;心脏危险指数系统（CRIS）;CRIS分级与严重并发症发生率(%);;6、肺功能障碍 ：哮喘和肺气肿，肺病史者或预期肺切除、食管或纵隔肿瘤切除术者，尤应对肺功能进行评估，术后易出现低氧血症、肺不张和肺炎；术后并发症和相关死亡率仅次于心血管系统居第二位。 危险因素为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染、胸上腹部大手术史、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，可造成分泌物贮留细菌侵入。 ;检查：X线检查，血气分析，肺功能检查和心电图。PaO28.0kPa(60mmHg)和PaCO26.0kPa(45mmHg)，围手术期并发症可能性增加；第1秒钟最大呼气量（FEV1）2L，可能发生呼吸困难，FEV150%为肺重度功能不全。 措施：①戒烟1~2w粘膜纤毛功能可恢复，戒烟6w可改善肺活量，练习深呼吸咳嗽；②支气管扩张剂；③激素；④雾化吸入，抗生素； ⑤避免吸入麻醉，避免麻醉用抑制呼吸药和使痰液粘稠药，呼吸道感染者推迟手术，;7、肾疾病：急性肾功衰的危险因素为术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药）。严重者可行透析疗法。 实验室检查：钠、钾、钙、磷、尿素氮、肌酐 肾功能损害程度;8、糖尿病：影响伤口愈合、增加感染率，常伴冠状动脉病变，并发症和死亡率较无糖尿病者上升50% 评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制 ①仅饮食控制者，不需特殊处理； ②口服降糖药者服至手术前一天晚上，禁食者静脉输注葡萄糖加胰岛素； ③平时用胰岛素者术前用葡萄糖加胰岛素维持正常代谢；手术当日晨停用胰岛素 ④酮症酸中毒需急症手术者，术前尽可能纠正酸中毒、术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素。 术前控制血糖轻度升高（5.6~11.2mmol/L）较适宜，手术应当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。;9、凝血障碍：常规凝血试验阳性率低，所以应重视病史、过去出血史、家族史和体格检查； 处理：必要时输血浆制品，对于需抗凝者，应权衡术中出血与术后血栓形成的利弊，血友病病人应与血液内科医生协助。;10、下肢深静脉血栓的预防：危险因素有年龄40岁、肥胖、血栓史、静脉曲张、吸烟、大手术（盆腔、泌尿、下肢及癌肿手术）、长时间全身麻醉和血液异常者（ATⅢ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症）和超高血粘度综合征；发生部位常在下肢，可脱落产生致命的肺栓塞。 处理：预防性应用肝素，间断气袋加压下肢，口服华法令;第二节 术后处理;(二)体位：依麻醉、全身状况、术式和疾病的性质而定。全麻（头偏一侧）、腰麻（去枕12小时）、硬膜外麻，颅脑，颈，胸，腹部手术，脊柱或臀部手术，休克，肥胖。 (三)各种不适的处理 疼痛：可致呼吸表浅肺不张，心动过速，Bp升高，吗啡、度冷丁和芬太尼 恶心呕吐：麻醉反应，胃扩张或肠梗阻（腹内疝），颅内高压，糖尿病酸中毒，尿毒症，低钾，低钠 腹胀：早期为肠蠕动受抑制所致，数日后仍有可能为腹膜炎或其他原因的肠麻痹，早期肠粘连，腹内疝，可影响心肺功能和胃肠吻合。 处理：胃肠减压、肛管、促进肠蠕动药或再手术;呃逆：多为暂时性，也有顽固性的，可能为中枢神经或膈肌直接受刺激。处理：早期压迫眶上缘，短时间吸入CO2，抽吸胃积气和积液，给予镇静或解痉药，上腹部手术要警惕吻合口或十二指肠残端漏，可作CT、X线或B超检查，一旦明确行膈下穿刺抽液治疗。 尿潴留：老年，全麻，腰麻，切口疼痛，不习惯床上小便，下腹耻骨上叩诊有浊音者，应及时处理;(四)活动：有利于心肺功能的恢复，促进血液循环，伤口愈合，防止下肢深静脉血栓形成，有利于肠道蠕动和膀胱收缩，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血极度衰弱或有特殊固定者不宜早期活动。 (五)饮食：非腹部手术，腹部手术：胃肠功能恢复后进水、少量流质饮食、全量流质饮食、半流质饮食、普通饮食。不能经口饮食者，有液状肠内营养制剂，静脉内营养;(六) 拆线：头面颈部4~5d，下腹部会阴部6~7d，胸上腹背臀部7~9d，四肢10~12d，减张缝线14d，青少年适当缩短，年老营养不良者应延长，电刀切口推迟1~2d 根据有无污染切口分为三类：①清洁切口（Ⅰ类切口）② 可能污染切口（Ⅱ类切口）③污染切口（