下消化道出血伴失血性休克护理查房教材.pptVIP

消化道出血伴失血性休克护理查房 主要内容 一、疾病相关知识 二、病史介绍及病史演变 三、辅助检查 四、护理体检 五、护理诊断及措施 六、小结 一、疾病相关知识 消化道 一、疾病相关知识 定义： 下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。 分类： 急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。 慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。 一、疾病相关知识 下消化道出血的主要病因： 结肠癌、 息肉、 血管病（包括痔和血管畸 形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、 溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等 结肠段的肿块有溃疡 二、病史介绍及病史演变 入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+PSV ，FiO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。 治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。 二、病史介绍及病史演变 9月14日 ：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血红蛋白37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。 9月15日： 患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。 9月16日： 解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。 三、辅助检查 血气分析 PH PO2 mmHg PCO2 mmHg HCO3- mmol/L 乳酸mmol/L 钾 mmol/L Hb g/L 9月14日 7.245 72 41.7 18.5 6.81 3.0 37 9月15日 16:30 7.428 148 34.5 22.4 6.95 2.9 65 9月15日 22:08 7.581 166 31.5 27.6 3.20 3.47 71 9月16日 0.80 三、辅助检查 生化检查 钾 mmol/L HCO3- mmol/L 总蛋白 g/L 白蛋白 g/L 球蛋白 g/L 谷草转氨酶 u/L 葡萄糖 mmol/L 9月14日 3.38↓ 15.4↓ 20.0↓ 10.0↓ 10.0↓ 15 10.39↑ 9月15日 2.87↓ 31.0↑ 40.1↓ 23.6↓ 15.6↓ 44 ↑ 8.15↑ 9月16日 3.91 30.0 46.8↓ 29.4↓ 17.4↓ 25 5.47 三、辅助检查 凝血功能 PT S APTT S TT S 9月14日 30.1↑ 68.1↑ 25.4↑ 9月15日 16.8↑ 35.7 14.1 9月16日 15.1 49.9↑ 18.9 三、辅助检查 血常规 WBC 10?9/L 嗜中性粒细胞百分比 % 淋巴细胞百分比 % 嗜酸性粒细胞百分比 % RBC 10?12/L 血红蛋白 g/L 红细胞比容 % 血小板计数 10?9/L 血小板压积 % 9月14日 5.83 69.4 22.30 0.00↓ 0.73↓ 22↓ 6.80↓ 39↓ 0.05↓ 9月15日 12.69↑ 83.34↑ 12.84↓ 0.04↓ 2.91↓ 86↓ 24.9↓ 63↓ 0.08↓ 9月16日 8.05 84.31↑ 10.82↓ 0.10↓ 3.01↓ 90↓ 27.10↓ 71↓ 0.09↓ 四、护理体检 入室床旁护理体检 意识：麻醉未醒 瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏 生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO2 91%， 自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸 肺部听诊:双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音 管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管 全身高度水肿 评分：压疮危