胸腔积液医学教材.pptVIP

呼吸系统疾病 ; 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓;以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差 壁层胸膜由肋间动脉供血，毛细血管压高，脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，液体滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收 八十年代以后，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收 ;人类壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O，差等于35cmH2O 胶体渗透压血浆34cmH2O，胸水5cmH2O，梯度29cmH2O 流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔 胸水滤过上部大于下部，吸收在横膈和下部纵隔胸膜;（一）胸膜毛细血管内静水压增高 CHF/缩窄性心包炎/上腔静脉受阻--漏出液 （二）胸膜通透性增加 胸膜炎/结缔组织病/肺梗死--渗出液 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症/肝硬化/肾病/肾炎--漏出液 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞--渗出液 （五）损伤 （六）医源性 消化内镜/搭桥/骨髓移植;4．病原体 胸水涂片查及培养，有助于病原诊断 胸水结核菌培养，阳性率仅2O% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体 5．蛋白质 渗出液30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液30g/L，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性 ; 6．类脂 乳糜胸--乳状混浊，离心后不沉淀 苏丹Ⅲ染成红色 甘油三酯含量＞1.24mmol/L,胆固醇不高 脂蛋白电泳示乳糜微粒--胸导管破裂 假性乳糜胸--陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风关;7．酶 渗出液--LDH大于200U/L,胸水/血清LDH 比值大于0.6 LDH--胸膜炎症程度，越高，炎症越明显 LDH500U/L--肿瘤或胸水已并细菌感染 胸水淀粉酶升高--急性胰腺炎、肿瘤 淀粉酶同工酶--唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能 ADA--结核性时高于45U/L。敏感度较高 ;8．免疫学检查 结核性--r干扰素多大于200pg/ml SLE及RA--补体C3、C4成分降低 SLE--抗核抗体滴度1：160以上 9．肿瘤标志物 CEA--恶性早期即升高，比血清更显著 CEA20ug/L或胸水/血清CEA1-恶性，其敏感性40%-60% ,特异性70%-88% 胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。联合检测提高阳性率; 小量积液，仅见肋隔角变钝 量增多--向外侧、上的弧形积液影 大量积液--患侧致密，气管推向健侧 复查胸片应在抽液后，可发现肺部病变 CT检查--少量积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结 ;（三）超声检查;（五）胸腔镜或开胸活检 胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，此项检查有积极的意义 胸腔镜检查--恶性诊断率70%-100% 胸腔镜--全面观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况 仍难以确定，剖胸探查 （六）支气管镜 咯血或疑气道阻塞者;（一）确定有无胸腔积液 少量积液（0.3L）仅表现肋隔角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带 与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液;（二）区别漏出液和渗出液 漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固 渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固 比重（1.018为界） 蛋白质含量（30g/L为界） 细胞数（500×109/L为界）;Light标准;（三）寻找胸腔积液的病因 漏出液--CHF，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿 渗出液--结核性胸膜炎，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%;类肺炎性胸腔积液 肺炎、肺脓肿和支扩引起 发热/咳/痰/胸痛，白细胞高，中性增加 肺实质的浸润影，积液量一般不多 胸水草黄色或脓性，白细胞高，中性为主，葡萄糖和pH降低 常见细菌为金葡菌、肺链及大肠杆菌、肺克和假单胞菌等，且多合并厌氧菌，少数真菌、放线菌