重症肺炎的诊断与治疗医学教材.pptVIP

Page ? * 重症肺炎的诊断与治疗 内容提要 定义 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 概念 社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎： Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎： Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) （美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎 肺炎PORT评分系统 人口学因素 年龄： 男 年龄 女 -10 住护理院 +10 伴随病 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 脑血管病 +10 肾病 +10 物理检查发现 精神状态改变 +20 R 30次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 35C° 或 40C° +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 7.35 +30 BUN30 mg/dl +20 Na 130 mmol/L +20 Glu 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10 死亡危险分级 死亡率 I- II: 70 0.1%~ 0.6% III: 71 – 90 0.9% IV: 91 – 130 9.3% V: 130 27.0% 常见病原菌 SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。 SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 常见病原菌 SHAP 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 常见病原菌 抗菌药物治疗 药物选择 用药时机 用药疗程 经验性抗菌治疗 方案制定的基本原则 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能 经验性抗菌治疗—SCAP 大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物 ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、