行政院生署民健康局台童及青少年口腔健康查.pdfVIP

行政院衛生署國民健康局 台灣兒童及青少年口腔健康狀況調查 〔國小學童版‧請由家長或照護者作答〕 說明：本封面之資料全部由研究人員自行填寫 編號：□□□□□□□□□□ 學校名稱： 縣/市 國小 個案姓名： 資料收集情形：□已完成 □待補齊，說明 □無法補齊，原因 □採用替代樣本，原因 口檢收集情形：□有口檢表 資料收集情形： □無口檢表，原因 高雄醫學大學口腔衛生科學研究所編製 2005/06/16 高雄醫學大學口腔衛生科學研究所 編製 940616 行政院衛生署國民健康局台灣兒童及青少年口腔健康狀況調查 親愛的家長，您們好： 行政院衛生署國民健康局為了推展學童口腔衛生教育 、提升國民口腔健康及降低齲齒率 ，特別 委託高雄醫學大學口腔衛生科學研究所進行 「台灣兒童及青少年口腔健康調查」。希望能從這次的 調查中 ，了解學童的口腔健康狀況和生活飲食狀況。口腔狀況對於食物咀嚼 、營養吸收 ，以及對兒 童生長發育關係極為密切 ，深盼家長及學童能配合 ，ㄧ起來幫助我們完成這份問卷 ，以做為政府未 來兒童及青少年口腔保健計劃擬定時之參考 。您所填寫的資料 ，我們僅供統計分析之用 ，絕不會對 外公開或轉移給他人，請放心，謝謝您! 高雄醫學大學附設醫院兒童暨身心障礙者牙科 陳弘森主任 高雄醫學大學口腔醫學院口腔衛生科學研究所 黃純德所長 敬啟 《作答說明 》 1)請按照題號依序作答 ，若標明請跳至第 A題繼續作答的選項 ，則跳至 A題 『依題號繼續作答』。 2)每一題只有一個答案，除非有特別說明『可複選』的題目才可以選好幾個答案。 3)作答時，請在□內打 ，或是在_________處填寫答案。 4)若選擇『其他』，則請在_________處加以敘述說明，謝謝您! 填表日期 ： 年 月 日 填表者姓名 ：____________ 與學童的關係 ：_____________ 學童家中兄弟姊妹(含該學童)人數 ：共 人 ，學童排行 ： 聯絡電話 ：__________________ A.學童及父母親與其主要照護者基本資料 1. 學童姓名： 2. 性別：□1)男 □2)女 3. 出生日期： 年 月 日 縣/市 國小 年 班 號 4. 就讀學校： 5. 學童是否有以下之身體狀況？ □1)否 □2)是，請勾選為何種疾病或狀況 ﹝可複選﹞： □a)系統性疾病（如：氣喘、心臟病、血液疾病、腎臟病、肝臟病或胃腸病等) □b)先天或遺傳性疾病（如：糖尿病、高血壓、紅斑性狼瘡等） □c)過敏性體質 □d)學習遲緩 □e)發育遲緩 □f)過動兒 □g)