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此框申请人无需填写 广东省食品卫生许可证 申 请 表 （餐饮业、食堂） 申请单位名称要与 工商部门核准的名称一致 申报单位 珠海市吉大李四小食店 广东省卫生厅制 填 表 说 明 1、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 2、单位性质按工商行政管理部门对企业分类填写，如国有、集体、私营等。 3、封面的受理编号、受理日期由卫生行政部门受理工作人员填写。 4、所附文字资料应采用A4纸打印，并逐页加盖公章，如申报单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。 5、设计图纸按原件样式报送，标签和说明书按比例缩放加贴到A4纸。 6、申报单位是指食品生产经营单位。 许可项目范围 餐饮业 序号 种类 备注 1 中餐制售 注明是否不含有凉菜、生吃海产品、烧卤熟肉、裱花蛋糕、糕点等 2 西餐制售 注明是否不含生吃海产品、冷盘、沙律、裱花蛋糕等 3 中式快餐制售 注明是否不含生吃海产品、烧卤熟肉、凉菜等 4 西式快餐制售 注明是否不含有冷盘、生食海产品、沙律等 5 粥、粉、面制售 6 点心、小吃制售 注明是否不含中式点心、小吃，西饼糕点 7 冷热饮品制售 茶、咖啡以及冰淇淋、豆浆等甜品 8 其他风味食品制售 除上述类别品种外的其他直接入口食品的制售，如日、韩式料理，泰国餐，印度餐、粤式茶市等。 9 其他食品制售 除上述类别品种以外的直接入口食品的制售（如自制啤酒、酒类售卖等） *1-6：卫生许可范围中只需填写种类，在括号内注明不包含的品种； 6-9：卫生许可范围中需填写具体经营品种，如“日本料理”、“中式点心、小吃制售”、“西饼糕点制售（不含裱花蛋糕）”、“酒类”等； 食堂 序号 种类 备注 1 职工膳食 注明是否不含有凉菜、烧卤熟肉、糕点食品等 2 学生膳食 注明是否不含有凉菜、烧卤熟肉食品、糕点制作等 3 幼儿膳食 注明是否不含有凉菜、烧卤熟肉食品、糕点制作等 申报单位名称 珠海市吉大李四小食店（与工商部门核准名称一致） 申报单位注册地址 珠海市吉大景山路188号（店地址） 邮 编 519020 实际生产经营地址 （同上） 邮 编 519020 法定代表 李四 负责人 张三 单位性质 见第二页说明 例：个体 联系人 张三 联系 电话 固定 ********手*********** 传 电话： 机： 真： 申请许可项目 中餐制售：不含凉菜，烧卤熟肉食品/例：（详见第三页选择） 生产/经营面积 例：80平方 从业人员数 例：6人 原卫生许可证号* 此处由变更或者换证填写 原发证日期* 此处由变更或者换证填写 已批准许可项目* 由变更或者换证填写 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的生产场地、生产设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人（负责人）签字： 李四 2007年10月1日 2007年10月1日 *申请换证、变更许可内容的填写。 此页需由监督员填写，申请人无需填写 提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □《建设项目竣工卫生验收认可书》 □卫生监督意见书 □生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等； □企业名称预先核准登记通知书 □周边环境、生产经营场所及其设备设施布局平面图（电脑打印图） □食品生产经营场所以及天花、墙面、地面等内部装修说明材料 □生产条件（主要生产经营设备设施清单、生产场地卫生设施及相关控制污染措施资料） □食品的从业人员健康检查和培训相关材料 □卫生管理机构、制度和经专业培训的食品卫生管理人员名单 □食品卫生量化评分材料 □卫生行政部门认定的检验机构出具卫生检验和评价报告 □卫生许可证原件 □相关资料（营业执照、卫生部批件、消防审查意见、环保监测报告、商标注册证明等） □法人代表或负责人的委托书 □法人代表或负责人身份证明材料 需要说明的事项及有助于申报的其它资料 提供资料粘贴处： 此页由发证部门填写，申请人无需填写 下级工作站审查意见： 年 月 日 （盖章） 科室审批