第三章　病例分析——类风湿关节炎.docVIP

概述　　类风湿关节炎（RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。　　临床表现　　（一）关节表现　　1.疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。　　　　2.肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。　　　　3.晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显，活动关节后改善。　　4.关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。　　　　5.骨质疏松　　（二）关节外病变　　1.类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。　　　　2.血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。　　3.心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。　　4.胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。　　5.肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。　　6.神经系统损害。　　7.淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。　　8.其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。　　实验室和辅助检查　　（一）血清及细胞学检查　　1.自身抗体　　（1）类风湿因子（RF）　　（2）其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。　　2.HLA-DR4/DR1　　3.急性时相反应物　CRP，ESR 　　4.血液学改变　可伴有贫血，多与病情活动程度有关。　　（二）滑液　　滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降，可检测出RF阳性。　　（三）影像学　　1.X线检查　典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。　　　　2.CT　　3.MRI　　（四）关节镜及针刺活检　　诊断要点　　美国风湿病学会1987年RA分类标准晨僵，持续至少1小时（≥6周）；至少3个关节区的关节炎。（≥6周）；手关节炎。（≥6周）；对称性关节炎（≥6周）；皮下结节；类风湿因子阳性；手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。　　鉴别诊断　　1.骨关节炎：其特点包括：中、老年人多发，起病缓慢；膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；活动后疼痛加重；晨僵小于半小时。无皮下结节及血管炎等关节外表现；RF阴性。　　2.反应性关节炎：其特点为青年男性多见；起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史；以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主；关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；HLA-B27多阳性；RF阴性。　　3.强直性脊柱炎：主要特点为：青年男性多发，起病缓慢；以骶髂及脊柱关节受累为主；常伴有肌腱病的表现；关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；HLA-B27阳性；RF阴性；有家族发病倾向。　　4.银屑病关节炎：本病患者RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。　　5.系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。　　进一步检查　　1.血常规。　　2.血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）。　　3.类风湿因子（RF）。　　4.抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。　　5.关节X线检查。　　6.关节液检查。　　治疗原则　　1.一般治疗　关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。　　2.药物治疗　　非甾体抗炎药　一线抗风湿药。　　缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂　如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。　　糖皮质激素　一般不作为首选。　　免疫及生物治疗　　植物药　　3.外科治疗　　题例　　病例摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节（PIP）（4、5）、掌指关节（MCP）（1、2）肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节（MTP）肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP（3）及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。　　查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛（++），背伸受限；右手PIP（4、