卒中 房颤抗凝PPT.ppt

特殊人群的抗凝治疗4 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。  特殊人群的抗凝治疗5 急性缺血性卒中: 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。  房颤发生卒中后急性期的抗栓建议（2015） （１）房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝冶疗，一般在2 　　　周后根据患者病情权衡利弊开始抗凝。 （２）房颤卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150－ 　　　300mg。 （３）复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜 　　　置换术后卒中），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出 　　　血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，２周 　　　后过渡为华法林。 （４）新型抗凝药物达比加群，阿哌沙班，利伐沙班在房颤卒中后早期 　　　使用尚缺乏循证医学证据。 特殊人群的抗凝治疗6 心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理(Ⅰ C)。 左心耳封堵术 指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的卒中风险高的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳。 思考: 　在我们自己的临床中，存在相当一部分卒中患者 年龄相对较轻，危险因素少，常规检查均正常， 哪这些卒中患者病因是什么？？？ --------心源性栓塞 心源性脑卒中 TOAST分型： 临床表现及影像学表现与大动脉粥样硬化型相似 既往有多次或多个脑血管供血区TIA或卒中，或有全身性栓塞证据 心电监测、心脏超声或冠脉造影等均证实至少有一种心源性栓子或至少存在一种心源性疾病 提示心源性卒中的临床和影像 （1）突然发作卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者 （2）年长严重卒中（年龄≥70岁；NIHSS≥10分） （3）既往不同动脉分布区栓塞 空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死） 时间多发（不同时期的梗死灶） （4）其他系统性血栓栓塞征象（肾脏或脾脏的 楔形梗死，Olser结节，蓝指／趾综合征） （5）梗死血管分布主要是皮层；或皮层下大灶 豆纹动脉区梗死 （6）MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） （7）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） 2014年美国卒中／TIA二级预防指南中更新 推荐不明原因的卒中患者在发 病6个月内进行30天房颤监测 卒中合并房颤的筛查评分 STAF 总分8分，如果≥5分，90%可能是心脏来源而非血管来源。 如果＜5分，90%可能是来自血管来源 卒 中 房颤抗凝 YES OR NO 扶风县中医院脑病科 张云龙 房颤抗凝现状 房颤最新分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝及评估 卒中／TIA合并房颤筛查 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：5%-15% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 Stroke. 1997:311 P0.001 卒中致残率：有房颤者非房颤者 Stroke. 1996:1760 中国华法林临床应用率低 中华内科杂志.2004:491 Arch Intern Med. 2000:41 2012年房颤分4类 2014年房颤分5类 房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压增大 欧洲血统、家族史以及基因异常 心电图提示左心室肥厚 生化提示BNP及CRP升高 房颤的并发症 房颤与心衰 房颤与栓塞 房颤与心肌