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初期评价 08PT廖亚运 指导老师：李海舟 2010/5/24 一、基本情况 姓名：王颖 性别：女 年龄：72岁 入院时间：2010-01-18 主诉：患者以右侧基底节区脑梗死致左侧左侧肢体功能障碍数天 现病史：患者于2010年01月12日家中突感头晕，视物模糊，左侧肢体无力，继而摔倒，当时意识清晰，无头痛，无恶心呕吐，无二便失禁，后自行回床平卧，未予求治，感左髋疼痛，伴左侧肢体活动障碍加重，急送宁波第三人民医院。行头颅MRI示：右侧基底节区脑梗死。入院后给予降颅压、活血、营养神经等对症治疗。病情稳定后左侧肢体功能略有改善。目前无独立翻身，无独立卧-坐-站转移能力等，无独立床-椅转移及行走能力，无失语，无明显吞咽障碍，定向力，记忆力差。今为求肢体功能及认知系统康复求治于我院。我科以：右侧脑梗死，左侧偏瘫收入我病区。发病以来患者神志清晰，精神萎靡，饮食可，小便偶有失禁，大便正常。 既往史：冠心病史10年，否认糖尿病、肝炎等传染病史。 诊断：脑梗死 二、初期评价 1、整体印象：患者由家属用 轮椅推进PT科，精神萎靡，上肢肘关节屈曲置于腿上，无言语障碍。 2、基本生理指标：血压120/90mmHg 脉搏62次/分 心率62次/分 呼吸19次/分 3、关节活动度检查： ROM受限情况：髋关节屈曲60度 4、反射检查： 病理反射：Ｂabinskin + Hoffmann + 患侧深反射：肱二头肌肌腱反射 ++ 肱三头肌肌腱反射 ++ 膝腱反射 ++ 髌阵挛 ++ 踝阵挛 +++ 5、肌张力评定Ashworth分级 肩关节屈曲 1+ 肩关节外展1+ 肘关节屈曲1+ 肘关节伸展2 腕关节背屈3 髋，膝关节屈伸1 髋关节内收外展1 踝关节背屈1+ 6、平衡功能评定：Fulg-Meyer平衡功能测试： 无支撑坐位：1分 健侧伸展防护反应：2分 患侧伸展防护反应：1分 支撑站立：1分 无支撑站立：0分 健侧单足站立：1分 患侧单足站立：0分 总分：6分 7、感觉评定：患侧浅，深感觉障碍 8、协调性检查： 指鼻试验：不能 轮替试验：不能 跟，膝，胫试验：不能 9、姿势评定: 仰卧位：患侧上肢肘关节微曲，前臂旋前，拇指内收，四指屈曲，左下肢踝关节外旋， 足跖屈 坐位：患侧肩略低，左肩关节内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，拇指内收，四肢屈曲 站立位：上肢同坐位，下肢骨盆后撤，髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，踝关节 跖屈内翻，趾关节跖屈，重心偏向健侧 10、动作分析： 翻身： 开始肢体位：仰卧位 运动开始：头及上部躯干转向翻身侧（健侧） 运动的过渡：用健侧手抓住床边，拉动身体旋转，健腿屈曲倒向，健侧带动患腿 运动结束：健侧卧位 仰卧位到坐位： 开始肢体位：仰卧位 运动的开始：头及健侧下肢屈曲 运动的过渡：健侧肘支撑，屈髋，手支撑，将身体撑起 运动结束：长坐位 坐位到立位： 开始肢体位：端坐床边 运动的开始：双手放两腿上，躯干略前倾 运动的过渡：伸髋，伸膝站起，健腿负重 运动结束：健侧负重站立 11、步态分析（患侧） 支撑期：初期：膝关节屈曲，足跖屈内翻，脚前外侧着地 中期：患侧负重差，髋关节稳定性差，膝反张 末期：膝关节屈曲能力差，踝关节跖屈差 患侧支撑期明显比健侧短 摆动期：初期：髋，膝关节屈曲差，骨盆上提将腿带起，踝关节跖屈内翻