经后腹腔镜输尿管切开取石术35例诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 经后腹腔镜输尿管切开取石术35例诊治体会 成都市金堂县第二人民医院外一科 四川成都 610404 摘要：目的 探讨经后腹腔镜输尿管切开取石术的诊治效果。方法 35例患者经后腹腔镜行输尿管切开取石。结果 35例一次性恢复良好，3例术后漏尿，1例肺部感染。结论 经后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管上段结石的有效方法。 关键词：后腹腔镜；输尿管切开取石 输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病，治疗方法很多，对于嵌顿于输尿管上段较大的结石，处理方法仍然有限，经后腹腔镜输尿管切开取石术是其中的一种方法，我院2015年8月～2016月4月使用此方法对35例输尿管上段结石患者行经后腹腔镜输尿管切开取石术，治疗效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组35例，年龄25～72岁，平均45岁，其中男性20例，女性15例，均为输尿管上段结石，结石大小均在10mm以上，术前均行B超、腹部X片及CT检查。25例术前行体外震波碎石术无效，2例行输尿管镜碎石不成功，其余8例术前未作其他治疗。 1.2 手术方法 患者气管插管全麻，侧卧位，患侧在上，腰部垫高，术者及扶镜手均站于患者背侧。先放置穿刺器及建立后腹腔，第一个穿刺点选在腋中线髂棘上缘，切开皮肤、肌膜，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，球囊扩张后腹腔，置入Trocar，连接气腹管充气，在腹腔镜监视下置入另外2个Trocar。游离输尿管，在腰大肌前方切开肾周筋膜，在肾下极和腰大肌之间寻找输尿管，分离粘连，于输尿管质硬或隆起处即可找到结石，用无创抓钳于结石上方夹住输尿管，尖刀纵行切开输尿管，取出结石，若结石较大可用指套装袋后取出。放置输尿管J管，用3-0可吸收线间断缝合输尿管切口，通常需缝合1-3针。将腹腔镜镜头于腋后线处Trocar置入，直视下从髂棘上缘处Trocar置入引流管，关闭切口。 2 结果： 35例一次性取尽结石，其中3例术后引流管漏尿，经治疗后均在7天内停止，1例肺部感染，经治疗后治愈，所有患者均恢复良好。 3 讨论 随着微创泌尿外科技术发展，输尿管结石的外科治疗发生了革命性的变化，国内外许多大医院，开放手术取石已经愈来愈少采用，在发达国家多数泌尿外科中心，用微创的方法治疗输尿管结石占95%以上。输尿管结石的患者，可选择体外震波碎石（ESWL）、输尿管镜取石（URSL）、经皮肾微穿刺造瘘取石（MPCNL）、经腹腔镜取石（RLU），究竟什么样的病人才适合做腹腔镜下输尿管切开取石是一个有争论的问题，孙颖浩等认为大部分适合开放手术以及对由于各种原因无法行ESWL、URSL及MPCNL或治疗失败的输尿管中上段结石均适合做腹腔镜下输尿管切开取石术［1］。对于输尿管上段结石，采用输尿管镜的成功率远低于输尿管中下段结石，由于肥胖、结石质地坚硬，结石停留时间长导致炎性肉芽包裹等原因导致体外震波碎石失败［2］。 软镜设备昂贵、容易损坏、维修困难，MPCNL技术及设备要求高，故经后腹腔行输尿管切开取石术在基层医院仍然有很大的实用价值。经后腹腔途径入路不需切开腹膜，不受腹腔脏器干扰，暴露简便，与开放手术取石比较，出血少，创伤小，术后疼痛轻、并发症少，安全有效。 术中需注意的是：①Trocar的放置及后腹腔的建立，第1个穿刺点选在腋中线髂棘上缘切口长约2cm，切开皮肤、肌膜，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，手指确认为腹膜后间隙后推开腹膜及腹膜外脂肪，将自制的气囊置入腹膜后间隙，50ml空针注入气体约500ml，取出气囊，于切口处置入10mm Trocar，缝合缩小切口并固定Trocar，连接气腹管充气，置入腹腔镜头，在腹腔镜监视下于腋前线肋缘下置入5mm Trocar，于腋后线肋缘下置入10mm Trocar。我们第一个穿刺点选在腋中线髂棘上缘，此处解剖标志清楚，无重要器官，容易进入腹膜外间隙。常见的方法是第1个穿刺点选在12肋缘下2cm与骶棘肌外侧缘1cm处［3］，建立后腹膜腔，后腹腔的建立直接用手指剥离，在没有监视的情况下完成另外2个Trocar的放置，也有采用腹腔镜镜头推的方式剥离腹膜后间隙。我们选择的是自制球囊扩张后腹腔，自制球囊的方法是：7号半乳胶手套一只、红尿管一根，将手套手掌与手指交界处结扎并剪去手指部分，将红尿管置入手套内长约10cm，结扎手套颈部，用50ml空针于红尿管打气约200ml，检查是否漏气，再放气，并检查放气是否顺畅，球囊制作完成。球囊扩张后腹腔的好处有：后腹腔间隙扩张可靠，不易出血，空间足够大，另外2个Trocar可在直视下放置，更加安全，同时减少了Troca