经桡动脉行冠状动脉造影并发前臂血肿及正中神经损伤1 例.docVIP

精品论文 参考文献 经桡动脉行冠状动脉造影并发前臂血肿及正中神经损伤1 例 薛社亮 翁伟进 蔡高军 师干伟 马春燕 卢伟 宋艳斌( 常州市武进人民医院 江苏常州 2 1 3 0 0 2 ） 病例 患者女性，69 岁，因“活动后胸闷、气喘二月余”入院。有“高血压、胃溃疡”病史。快步走、上楼两层以上有胸闷、气喘，伴心悸、下肢浮肿。入院后查冠脉C T A 示：左冠前降支近中段软斑块形成，伴管腔中- 重度狭窄约70-80%。建议行冠状动脉造影术（C A G）明确诊断。手术经过：2% 利多卡因局部侵润麻醉，采用seldinger 法穿刺右侧桡动脉，成功后置入6F 血管鞘，沿鞘管注入硝酸甘油200mg、肝素3000u。沿导丝送入5F 多功能导管至左冠开口，多体位造影见左前降支近段30% 左右狭窄，近中段局限性狭窄病变达90%。对前降支病变处行P C I 术，置入3.0times;19mm 贝朗支架一枚，球囊加压扩张后造影见支架内残余狭窄lt;10%，结束手术，拔除鞘管。当即发现患者肘关节下方约3c m 处有一大小约4.0times;4.0c m 血肿，加压包扎后患者安返病房。术后常规予拜阿司匹灵、波立维口服抗血小板，速碧林皮下注射抗凝治疗。右上肢肿胀处弹力绷带持续加压包扎，观察48h，肿胀未有明显缓解，右前臂多处青紫，右手诸指伸屈活动存在、但有活动受限，桡侧三指指腹麻木，桡动脉搏动存在，末梢血运良好，皮温好，请骨科会诊，建议予脱水、营养神经治疗。术后第二天右上肢动脉B 超提示：右上肢可疑动脉瘘。遂停用抗凝药物，对可疑动脉瘘处局部加压，术后第四天右上肢动脉B 超：与前比较未见明显反向血流频谱。同日行右上肢肌电/ 诱发电位检查，EMG：右侧拇短展肌、右侧伸指总肌放松状态时未见正尖、纤颤电位，重收缩时右侧拇短展肌运动单位电位呈单纯相。MCV：右侧正中神经运动诱发电位肘部未引出。请神经科会诊，考虑为正中神经肘窝下方受压可能。继续予脱水消肿、营养神经治疗。10 天后复查肌电/ 诱发电位：EMG：右侧拇短展肌放松状态时未见正尖、纤颤电位，重收缩时运动单位电位稍减少。MCV：右侧正中神经运动诱发电位异常。SCV：右侧正中神经感觉诱发电位未引出。半月后，患者右上肢肿胀明显好转，仍遗留右手桡侧三个手指麻木。再请骨科会诊，不排除右侧腕管综合征引起的正中神经损伤，遂行右腕管切开减压术+ 正中神经松解术。术中见：正中神经明显水肿，增粗，但未见明显卡压的痕迹。松解正中神经外膜，并向正中神经内注射少量地塞米松注射液。直接缝合皮肤。术后三个月随访，患者仍遗留桡侧三个手指麻木感，各手指活动自如。 讨论 1989 年C amp e a u L [1] 首次经桡动脉行冠脉造影，1993 年法国的Kiemenij F[2] 经桡动脉途径行冠状动脉支架植入治疗，至今经桡动脉途径（TRA）行冠状动脉介入治疗已在国内开展并取得广泛应用。经桡动脉途径手术与经股动脉途径比较，患者更早下床活动，更舒适，住院时间短，花费更少。一项包括3224 个病人的荟萃分析[3] 提示：主要心血管不良事件两者相当，TRA 的穿刺部位并发症、平均住院日、住院总费用少于后者，相对地，TRA 的穿刺失败率高于后者，但在1999 年以后，随着桡动脉穿刺技术的熟练，其成功率已经和经股动脉途径没有差别。经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗，常见的穿刺并发症有：桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂张力性血肿等。本例病人无凝血功能功能障碍，术后即刻发现前臂血肿，次日B 超亦证实有动脉瘘，考虑为桡动脉或其小分支管壁破裂出血。导致动脉损伤的原因有：1、皮肤切开不充分造成鞘管端部损伤，从而损伤桡动脉；2、桡动脉细小或痉挛，鞘管送入困难，从而损伤桡动脉； 3、导丝穿入组织间隙或小分支，造成组织渗透及血肿。前臂血肿应该积极加压压迫，并注意手指末端的血供以避免挤压综合征，本患者发现前臂血肿后，即予弹力绷带加压包扎，观察桡动脉搏动良好，无前臂肌肉苍白、疼痛、坏死，但出现正中神经损伤，感觉功能减退表现，考虑血肿压迫正中神经所引起。正中神经发自臂丛内、外侧束，两根夹持腋动脉，后沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，穿旋前园肌后于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。正中神经臂部损伤后表现为：1、因鱼际肌萎缩而手掌显平坦，呈现“猿手”。2、运动障碍：屈腕能力减弱，前臂不能旋前，拇、食和中指不能屈曲，拇指不能作对掌动作。3、感觉障碍以拇、食、中指末节皮肤最明显。正中神经损伤可以表现为感觉及运动障碍单独或合并出现。本患者神经肌电图提示右侧正中神经运动诱发电位肘部未引出，故考虑为正中神经肘下损伤，与前臂血肿部位一致，亦证实血肿压迫导致了神经损伤。当正中神经在肘部受损，仅出现感觉功能障碍时，应注意与腕管