经阴道非脱垂子宫切除术的现状与研究.docVIP

精品论文 参考文献 经阴道非脱垂子宫切除术的现状与研究 李琼飞 （广西钦州市妇幼保健院妇产科广西钦州535000）【中图分类号】R713.42【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0012-02 子宫切除术是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一,其中90%以上是因为子宫良性病变而行手术,如盆腔痛、出血等［1］。手术方式有次全子宫切除术、全子宫切除术和广泛子宫切除术。手术途径有经阴道子宫切除、经腹部子宫切除、经腹腔镜子宫切除及腹腔镜辅助下经阴道子宫切除［2］。经阴道子宫切除术(TVH)具有手术时间短、并发症少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹壁无疤痕等诸多优点,且更符合微创技术的原则。近年随着临床手术经验的积累,阴式手术从脱垂子宫到非脱垂子宫其适应证不断扩大,手术范围也扩展到了经阴道次全切除术、经阴道子宫肌瘤剔除术、经阴道广泛性子宫切除术等。本文就近年来非脱垂子宫经阴道手术发展现状与研究作一综述。 1 经阴道非脱垂子宫切除术的特点 　　符合微创原则的阴式手术近十年又逐渐受到国内外妇科医师的重视。随着手术技巧的提高，阴式手术具备开腹及经腹腔镜下手术不可比拟的优点。Ribeiro等认为经阴道手术应作为子宫切除的首选术式［3］。据文献报道,欧美国家TVH占全子宫切除术的61%~90%［4］,国内佛山妇儿医院最高达92%［5］,并取得良好手术效果。综合国内资料发现,TVH的比例有明显的上升趋势,在开展TVH较早较好的单位大多数子宫切除能经阴道途径完成,且并发症较少。成为子宫切除的主流术式。 　　阴式手术成功的关键在于选择合适的病人,应用适合的手术器械,掌握正确的手术技巧以及丰富的阴式手术经验。与经腹子宫切除术不同,阴式手术要求手术医生熟悉阴道和盆腔解剖,尤其了解经阴道手术时毗邻解剖结构的相对位置关系,以避免在手术中损伤膀胱、输尿管、直肠。而且术前应进行必要的B超及妇科检查以了解子宫大小、子宫活动度、肌瘤形态与位置、有无附件肿瘤、阴道弹性等情况。 　　TVH手术特点：①利用阴道这个天然的孔道进行手术，连腹腔镜手术的腹壁微小切口都不存在；②在硬膜外麻醉下即可进行,麻醉风险小,操作简便，无需特殊器械设备；③手术操作局限在盆腔最低部位,避免了腹腔污染,术中无需排垫肠管,对肠道刺激小,术后肠功能恢复快。所以经阴道手术，术后疼痛轻，恢复快，腹部无疤痕。目前主流观点认为以下几点不宜行TVH:①子宫活动度差,盆腔粘连严重;②生殖道恶性肿瘤,需行盆腹腔探查;③合并非单纯性囊性附件肿块或肿块直径gt;6 cm;④子宫体积gt;20孕周(但可宜行LAVH);⑤合并全身出血性疾病和重要脏器严重疾病,估计经阴道手术难以耐受者。 2 经阴道非脱垂子宫切除手术方法的改良 传统式非脱垂TVH大多数仅局限于lt;12孕周的子宫,同时传统的残端缝合法一方面残端的外翻和缝线外露的刺激,残端易发生炎症和形成炎症性息肉,另一方面传统的残端缝合法为连续横行缝合法,由于阴道上1/3段相对宽松［6］,如不加固缝合,更易引起阴道残端尤其是阴道侧穹隆的脱垂。许多学者对手术进行改良，改良后手术关键的要点是：①局部注射0. 2%肾上腺素盐水使局部血管收缩,不仅减少了术中出血,而且有利于局部组织解剖层次的辨别和分离；②简化手术步骤,缩短手术时间。直接靠近子宫切断主骶韧带,不钳夹,不缝扎,充分上推膀胱及游离子宫两侧组织,紧贴子宫处理子宫血管,近子宫侧不钳夹,不缝扎。若遇反折腹膜打开困难,则不必急于勉强打开,可紧贴宫颈两侧在腹膜外向上逐步钳夹处理,行子宫血管断段游离上推后下拉子宫,腹膜可自然打开,减少了膀胱及输卵管损伤的发生；③如遇到盆腔组织粘连者,先剪开前反折腹膜(盆腔后有粘连者)或后反折腹膜(盆腔前有粘连者),进入盆腔后将前反折腹膜或后反折腹膜翻出后再小心分离粘连并打开;④大子宫肌瘤分解切开取出,缩小体积后充分暴露出卵巢固有韧带、子宫圆韧带和输卵管峡部,直视下处理以上各韧带,避免了血管的滑脱,减少了术中出血量；⑤半荷包缝合包埋残端后切除尾线,残端半荷包缝合不将残端暴露在盆腔内,减少术后盆腔粘连的发生，其优点是减少术后残端外翻和缝线外露,减少伤口异物的刺激,减少炎症反应,缩短阴道炎症渗出液和渗血时间,从而减少了炎症渗出液的刺激而导致残端阴道炎和阴道残端炎症性息肉的发生。也减少了阴道残端尤其阴道侧穹隆的脱垂率。⑥后腹膜与阴道残端之间放置“T”形橡皮引流管,有利于局部积血积液的引流,减少术后病率及阴道残端血肿,脓肿等并发症的发生,缩短住院时间。经改良后阴式子宫切除术，手术史、非脱垂、大子宫、无生育等已不再是手术的禁忌症。柳晓春等报道［7］有手术史的病人有99. 6%成功行经阴子宫切除术。解决了非脱垂TVH尤其是