结核性胸膜炎胸膜肥厚的原因及防治.docVIP

精品论文 参考文献 结核性胸膜炎胸膜肥厚的原因及防治 戴英增(山东淄博市第一医院 山东淄博 255000) 【关键词】结核 胸膜 诊断 治疗 【中图分类号】R521.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0371-01 结核性胸膜炎是由于结核菌及其代谢产物进入胸膜腔而机体正处于超敏感状态，引起的胸膜炎症性疾病。胸腔积液中常含有大量炎性细胞、蛋白质及纤维素等，这些成份不仅反映胸膜炎症的程度，也是引起胸膜肥厚的物质基础。少量或积液量多，经适当治疗吸收很快者，可不引起胸膜肥厚；积液量多且不吸收者大量纤维蛋白沉着于胸腔可引起包裹性或广泛胸膜肥厚。严重的胸膜肥厚导致肺功能减损，甚至引起增厚的胸膜下肺膨胀不全、支气管扩张等不可逆性病变。因此充分了解引起胸膜肥厚的原因，积极探讨结核性胸膜炎的治疗，尽可能减少胸膜肥厚的发生，对改善患者的症状及并发症的发生具有重要意义。 1 胸膜肥厚发生的原因 1.1 老年患者发病率高 有资料表明[2]60岁以上患者发生率79.2%，显著高于30～59岁49.2%及14～29岁39.3%，发生原因可能与老年患者机体反应差、发病隐匿，症状不明显及未及时治疗有关。 1.2 患者就诊时间较迟，大于1个月者[2]。 1.3 胸水细胞学改变 细胞数大于500/mm3或胸水蛋白大于4克，胸膜肥厚发生率高[2]。 1.4 发病后未及时抽取胸水，时间达1个月以上者[2]。 1.5 抗痨治疗不正规，违背足量、早期、联合规律及全程的原则。 1.6 结核菌耐药性的产生及结核菌L型的产生。耐药菌的存在是化疗失败及胸膜肥厚发生的原因之一。耐药菌数量越大，耐药菌耐药的程度越高及种类越多，发生胸膜肥厚的机会越多。 2 防治胸膜肥厚的对策 2.1 及早诊断 结核性胸膜炎诊断依据：①有发热、胸痛、咳嗽等结核中毒症状并有胸腔积液体征。 ②胸片有大中小不等量的胸腔积液并经B超证实有液性暗区。③实验室检查符合渗出液标准。④胸腔积液以淋巴细胞为主，胸液ADA升高（gt;45mu;/L）PPD试验阳性。⑤经抗痨治疗症状改善，胸液明显吸收。 2.2 及早用药 最佳的抗痨化疗方案必须是最佳的药物组合，该方案应由杀菌药、灭菌药和防止产生耐药性的药物联合组成；必须按规定的药物、剂量、给药次数及足够的疗程，应当是疗程高（复发率lt;5%），毒性低，为患者所接受，并能广泛应用[3]。目前首选2HRZ(E/S)/4HR短程标准化疗方案，对感染敏感细菌的患者疗效满意，复发率小于2%[4]。 2.3 及早胸穿抽水 胸腔穿刺液不但有助于诊断，且可解除肺及心血管的受压，改善呼吸；更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜肥厚，免使肺功能遭受损害[5]。不论胸水量多少，抽出可减少纤维蛋白沉着，能防止和减轻治愈后的胸膜肥厚。陶氏认为[5]，行胸腔抽液，可在患者能耐受（患者感到不适即停，不可勉强）的情况下，尽量抽液。抽不出后再以4%小苏打液注入增加胸腔压，即可抽出。对大量胸腔积液，通常经三次胸腔抽取可全部抽完，病愈后基本上无肋膈角变钝等胸膜增厚征象。据统计，中等量以上胸水单用抗痨药物需10周吸收，吸收后遗有显著肋膈窦部位胸膜肥厚；如抗痨药物加口服激素，则需6周吸收，仍遗留胸膜肥厚；如抗痨药物加抽胸水则3周吸收，仅遗留轻度胸膜增厚或无明显增厚征象。现多数学者主张，大量胸液患者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不超过1000ml，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍[6]。 2.4 合理应用糖皮质激素 糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎性反应，使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收且后遗胸膜粘连增厚的机会也可减少[6]。笔者经过多年的临床用药观察，对大量胸膜积液且伴结核中毒症状较重者，口服糖皮质激素2～4周，逐渐减量并停用，对减少胸膜肥厚的发生大有裨益，推荐剂量、强的松20mg，1次/d，每周递减5mg直至停用。 2.5 合理营养，合理休息 结核病为一慢性消耗性呼吸道传染病，随着HIL感染合并结核病的增加，多数耐药结核病患者的出现，几乎都有不同程度的营养不良，营养不良与结核感染之间可形成恶性循环，从而使患者愈合减慢，不同程度留有胸膜肥厚或粘连。由此可见，加强营养治疗也是关键所在[7]。合理休息，有利于胸水的吸收。笔者临床观察对照100例结核性胸膜炎患者，在合理用药及时胸穿，合理应用糖皮