药物性肝损伤及天晴甘美的临床应用课件.pptVIP

发病原因 药物性肝损害可因药物的固有毒性引起,也可由用药者的特异体质导致。前者有剂量依赖性,在用药和发生肝损害之间有相对固定的潜伏期；后者则与遗传素质密切相关。 血液科常用的抗肿瘤药和抗生素是导致药物性肝损伤的主要原因，治疗过程中需密切关注药物性肝损伤。 * Imatinib-? * 组织学表现：肝细胞局灶性坏死和炎症细胞浸润。 TNF诱导VCAM表达；空白组未加入TNF，所以CAM没有表达，加入TNF后CAM表达，再加入不同剂量的甘草酸，可以看到CAM的浓度和甘草酸呈剂量相关性。抑制TNF，进而抑制VCAM。 （甘草酸剂量越大越能够抑制TNF诱导CAM的产生，从而CAM浓度降低，来说明炎性反应的抑制） * * * 炎性细胞浸润以库普弗细胞为主 * * * 因抗肿瘤药的治疗窗窄，因此需要联合用药 CYP450? * * HBV感染者化疗停止后肝病恶化的原因为：化疗时由于机体免疫功能受到抑制，HBV大量复制，停化疗后机体免疫功能恢复，迅速破坏感染的肝细胞，因而肝功能恶化. MTX:甲氨蝶呤，6-MP? * 随着人口老龄化，肿瘤患者的平均年龄已经达到70岁 * * * 丙烯醛通常对内皮细胞有毒性，因此对肝窦内皮细胞有毒性，因其距肝细胞近后果严重，发生VOD的可能性增大 * * * 化疗药物相关性肝损伤—临床表现(1) 一般表现为血清转氨酶和胆红质的暂时升高 重者可有明显临床症状，如乏力、食欲低下、黄疸等表现，还可有血清直接和间接胆红素增高，表现为肝细胞性黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸 严重者可表现为中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性 化疗药物相关性肝损伤—临床表现(2) VOD(肝静脉阻塞综合征) 化疗药物导致肝窦内皮细胞受损肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍继之有血栓形成和缺血并引起肝细胞坏死 高剂量化疗时可能出现此并发症 典型的临床表现为肝酶和胆红质的显著升高、腹水、伴有疼痛的肝肿大及肝性脑病 Johns Hopkins肿瘤中心报告因化疗而进行骨髓移植者235例，22%肝静脉闭塞疾病，其中47%致死，占这组患者死亡原因的第3位 化疗相关肝损伤的诊断 应用化疗药物后出现的肝损伤症状 血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高 肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因 再次化疗时重复出现 肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变 需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物所致的肝功能异常相鉴别 化疗药肝脏毒性反应分级标准(CTCAE) 不良反应 1级 2级 3级 4级 胆红素 ＞N~1.5N ＞1.5~3.0N ＞3.0~10.0N ＞10.0N ALT/ AST ＞N~ 2.5N ＞2.5~5.0N ＞5.0~20.0N ＞20.0N GGT ＞N~2.5N ＞2.5~5.0N ＞5.0~20.0N ＞20.0N AKP ＞N~2.5N ＞2.5~5.0N ＞5.0~20.0N ＞20.0N N:正常值上限 化疗相关性肝损害的预防—化疗前 化疗前 了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、肝基础病变的评估、肝脏基础病的治疗 肝功能达到以下标准才可考虑化疗 血清胆红素 ≤ 1.5 ×正常值上限（N） AKP、AST 和ALT ≤ 2.5×N（无肝转移), 但若有肝转移，AKP、AST 和/或 ALT ≤ 5×N 化疗相关性肝损害的预防—化疗期及以后 化疗期间 密切监测肝功能 注意合并用药对肝脏的影响 合并肝炎者，监测病毒载量，必要时拉米夫定治疗 对有肝脏基础病变的患者可以考虑预防性保肝药物 出现肝损害应给予积极保肝治疗 化疗后随访监测 化疗相关肝损伤后的化疗处理 出现≥2级的肝毒性时 暂停化疗，直到毒性恢复至1级以内，然后减少用药剂量至原剂量的75% 如第二次出现≥2级的肝毒性，则暂停用药，直到毒性恢复至1级以内，然后减少用药剂量至原剂量的50% 如第三次出现≥2级的肝毒性，则考虑停用此化疗药 肿瘤化疗相关肝损伤—小结（1） 抗肿瘤药物大多经肝代谢,肝脏毒性较为常见 临床表现多样,轻者肝功能异常，重者中毒性肝炎或爆发性肝衰竭 抗肿瘤药引起的肝损害的