高通量血液透析HFHD课件.pptVIP

高通量血液透析 高通量透析的定义： 高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（ml／h.mmHg）＞20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大； 相应的血流量、透析液流量、治疗时间； 符合要求的水质和透析液质量； 开展高通量透析的条件： 1　有容量控制脱水、钠曲线控制机器； 2　高通量透析器； 3　达标的RO水和透析液的微生物、内毒素　　 　　 控制（最好＜0.5EU/ml)； 4　尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级 5　血流量250－350；透析液流量600－ 800ml/min以上； 　6　每周总透析时间不少于12H； 1　良好的溶质清除 大分子溶质清除以及对临床潜在的影响 低-高通量透析膜的筛选系数区别 高通量透析器: 降低AGEs 高通量透析器对不同溶质的清除 2. 保存残余肾功能RRFResidual Renal Function 高通量透析器:保存残余肾功能 高通量透析器:保存残余肾功能 高通量透析器:保存残余肾功能 3. 减少炎症反应 高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO study) 高通量透析对血清瘦素的影响(HEMO study) 营养不良患者的治疗策略 充分透析 避免或尽量减少急慢性的炎症反应 选用血液生物相容性好的膜 消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染 4. 减少血管内皮损伤 透析后血管内皮改变 降低内皮诱导的NO生物利用度 损伤内皮依赖的血管扩张作用 增加循环内皮细胞数目 减少循环内皮细胞祖细胞数目 内皮细胞损伤标志物（vWF、TM）水平升高 可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，P-选择素）水平升高 实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。 高通量透析器: 减少血管性损伤 5. 改善脂质代谢 高通量生物相容的透析器: 纠正脂质曲线 常规透析对血透患者血脂代谢的长期影响 HPD对血透患者血脂代谢的长期影响 6. 延迟发生透析相关淀粉样变 高通量透析器:延迟透析相关淀粉样变性的出现 膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study) 超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关淀粉样变性的出现 7. 降低死亡率 高通量:膜和死亡率 单纯提高KT／V对改善死亡率无意义 高通量:死亡率的相对危险比 高通量膜和患者生存率（一） 高通量膜和患者生存率（二） 8　高通量透析可能存在的问题 蛋白质和营养物质的丢失： 在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营养状况已经得到证实 反超的问题 在使用高通量透析器时，的确会存在反超 如何正确认识反超：只要RO水和透析液质量控制达标，完全可以把反超当成一定程度上的后稀释HDF； 国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反应； HFHD与HDF 在没有HDF机器和HDF机器比例少的单位，HFHD在一定程度上代替了HDF； HFHD和HDF在国外大样本的临床对比中无明显差异： 滤器的选择和复用的问题 在习惯上，把高通量的透析器叫做滤器；把低通量的称为透析器；滤器通常也用作HDF； 复用与否请结合SOP和收费情况酌定； Küchle et al, 1996 经过6年血透后淀粉样变发病率的比较 n=20 血透前 Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000 Group I: 低通量, 纤维素 Group II: 低通量, 合成膜 Group III: 高通量, 合成膜 (Retrospective examination) * Baz et al, 1991 未患腕管综合征的走势 Hamberger et al. J Am Soc Nephrol 3: 1227-1237, 1992 (retrospective analysis) * Koda Y et al. Kidney Int 52: 1096-1101, 1997 死亡相对危险 H.F. Woods et al. Nephrol Dial Trans 15 Suppl 1: 36-42, 2000 5 years 30% superior survival 患者生存率 * * Protein bound solutes, Uremic toxins Homocystein Leptin