2016版居民医保协议-鞍山市社会保险局.docVIP

机构编码： 鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构 协议书 （2016版） 鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心 鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构服务协议 甲方：鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心（以下简称甲方）乙方： （以下简称乙方） 为规范城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）定点医疗机构医疗服务行为，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗保险基金合理使用，根据《社会保险法》及国家、省、市有关规定，甲乙双方经过协商，就居民医保医疗服务有关事宜签订本协议。 第一章 总 则 第一条　甲乙双方应当严格遵守国家、省、市有关居民医保、医药卫生、物价等法律法规和政策规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务；有权监督对方执行有关法规政策和履行职责的情况，举报或者投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 　第二条　乙方为参保人员提供医疗服务，包括：门诊统筹、门诊特殊病慢性病、住院等，应当符合社会保险行政部门的规定，诊疗科目应当符合卫生行政部门许可。 第三条 甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报居民医保法规政策、管理规定、操作流程的变化情况，接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与居民医保管理有关的人员培训。 第四条 乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管居民医保工作，配备必要的管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展居民医保管理工作。 （二）为参保人员提供真实、合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与居民医保有关的资料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第五条 乙方应当在本单位醒目位置设置居民医保政策、就医须知、主要服务项目和药品价格宣传栏，将居民医保的主要政策、管理规定和本协议的重点内容向参保人员公布；甲方应当开展居民医保政策宣传，可以通过媒体公布乙方医疗服务质量相关数据，主动接受社会和群众监督。 第六条 甲方可对乙方医疗服务质量、收费、价格等医疗行为和执行有关法规政策和管理规定的情况进行监督检查，查看参保人员病历及有关资料、询问当事人，乙方必须予以配合。甲方应当对乙方提供的涉及商业机密和患者个人隐私的资料保密。 第二章 就医管理 第七条 乙方应当在规定的诊疗范围内收治患者，普通疾病定点医疗机构不得收治已经确认的专科疾病患者，专科疾病定点医疗机构除急诊外不得收治普通疾病患者。严禁将违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、故意自伤自残、戒毒、性传播疾病治疗的以及因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的以参保人员身份收入院。 第八条 参保人员就医时（包括挂号、收费、出入院和转诊），乙方必须认真审查医保卡和身份证件，持临时卡需加持医疗证，确保持卡人与本人相符，严禁借用、盗用医保卡办理冒名住院、挂名住院。认证患者身份的书面资料必须经患者本人或家属签字确认。不持卡就诊发生的医疗费用甲方不予支付。 第九条　乙方应当严格执行入院标准，不得降低标准将参保人员收入院，不得为单纯开药、检查的参保人员办理住院，不得人为分解住院，对按标准收入院的患者应当采取有效措施，利用指纹机等有效手段加强管理。 第十条　乙方应当严格执行出院标准，及时为符合标准的参保人员办理出院手续，不得故意延长住院时间，不得将未达到标准的强行办理出院。对达到出院标准而拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止按居民医保身份结算。 第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，就医记录包括床位号、住院号等应当真实、清晰、准确、完整、规范，妥善保存备查。 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 第十二条 乙方应当及时向参保人员提供门诊、住院日费用清单、住院费用结算清单、病历、化验单、检查报告等资料。自费药品、诊疗项目必须经参保人员或其家属书面签字确认。 第十三条　乙方应当按规定收取参保人员个人负担的医疗费用，提供标明“居民医保”字样的合规结算收据。严禁乱收、不收或者少收个人负担的医疗费用。 第十四条 乙方具备资质并承担门诊特殊、慢性病种医疗服务的，应当准确把握认定标准，如实向甲方提供特、慢病患者审批资料；严格执行就医、用药、检查、收费有关规定，详细记载患者就医情况，做好相关资料归档工作。 第十五条 有转诊资格的定点医疗机构因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应当按有关规定为符合条件的参保人员本着逐级转诊原则办理转诊手续。转往省外的应事先通报，经甲方同意