抗慢性心功能不全药物的合理使用.docVIP

首都医科大学 李大平　　　 写在课前的话 人们对慢性心功能不全的病理生理的认识经历了较长的过程。学员通过本课件的学习，要掌握慢性心功能不全的分级、分期和临床表现；掌握心衰的治疗原则、一般治疗和药物分类；对常用的心衰治疗药物要掌握药理作用、使用范围、用药注意事项、不良反应及其处置。 慢性心功能不全是一种多原因、多表现的“超负荷心肌病”，又称充血性心力衰竭（CHF）。1940～1960 年间，普通认为心衰的主要原因是肾脏灌注不足、水钠潴留。药物治疗以地高辛和利尿药为主。随后20 年采用血流动力模型，认为室壁张力增高是心衰的主要原因，治疗上突出扩血管和增强心肌收缩力。但实践证明这些单纯针对血流动力学障碍的治疗方法，并不能阻止心衰的发生和发展。80 年代后期认识到心衰的发生发展过程中有神经体液紊乱发生。如交感神经系统和肾素、血管紧张素、醛固酮系统（RAAS）的激活，使去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和血管加压素水平增高；其他升压因子有内皮素、肾上腺素、生长激素等。这些神经体液因子除引起血流动力学的改变外，还可以通过不同的细胞信号途径干扰正常心肌细胞的活动、诱发细胞凋亡以及促进纤维化，最终导致心肌细胞功能异常。 90 年代后逐渐明确心脏重构是心衰发生发展的基本机制。 （一）心功能分级Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。 Ⅱ级：患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。 Ⅲ级：患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状 Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，休息时也会出现心衰症状，体力活动后加重。 （二）心功能不全分期 A期：无心血管疾病的客观依据，但有发生心衰的危险因素。如高血压、冠心病、糖尿病、心脏毒性药物的治疗或酗酒史、风湿热病史和心肌病家族史。 B期：客观检查有轻度心血管病，但从未出现心衰症状或体征。如左室肥厚或纤维化；左室扩张或收缩力降低；无症状的瓣膜性心脏病；既往心肌梗死病史。 C期：有中度心血管疾病的客观证据，且患者现在或既往有与其心血管疾病相关的心衰症状。如由于左室收缩功能的减退所致的呼吸困难或疲乏；正在针对以往心衰症状治疗的无症状患者。 D期：严重的心血管疾病,尽管经过最大的努力治疗，但休息时有明显的心衰症状,并且需要特殊干预的患者。如经常因为心衰住院或不能安全出院的患者；住院等待心脏移植；在家持续静脉用药支持以缓解症状或使用机械循环辅助装置支持；处于临终关怀状态的心衰患者等。 （三）临床表现 左心衰竭最常见，单纯右心衰竭比较少见。左心衰竭后继发右心衰竭，而致全心衰竭者更常见。 左心衰竭的症状有呼吸困难，咳嗽、咳痰、咳血，乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿和肾供能障碍。左衰体征有肺部湿性罗音和心脏体征。右心衰竭症状有消化道症状，劳力性呼吸困难。体征有水肿、颈静脉弩张、肝脏肿大和心脏体征等。 （四）诊断：看病因、病史、症状、体征、客观检查。 ? ? ? 心功能不全的分级和分期分别是什么？ ? （一）治疗原则：不能仅限于缓解症状，应从长计议，采取综合治疗措施。（二）治疗目的：1.提高运动耐量，改善生活质量；2.阻止或延缓心室重构以防止心肌损害进一步加重；3.降低死亡率。 （三）病因治疗：1.基本病因的治疗：针对导致心衰的原发病进行治疗。2.消除诱因：感染和心律失常特别是房颤可能诱发心衰，应予以控制。 （四）一般治疗：1.休息；2.控制摄盐。 （五）药物分类 1.正性肌力药：①强心苷；②磷酸二酯酶的抑制剂，氨力农、米力农等；③肾上腺素受体激动药，多巴胺和多巴酚丁胺等； 2.血管扩张药，如硝酸酯类、哌唑嗪等； 3.肾上腺素受体阻断药，如卡维地洛、美托洛尔； 4.血管紧张素1转换酶抑制剂（ARB），血管紧张素2受体阻断药（ACEI）：卡托普利、氯沙坦等； 5.醛固酮拮抗药，如螺内酯； 6.利尿药，氢氯噻嗪。 ? ? ? 用于治疗心衰的药物有哪些种类？ ? （一）正性肌力药1.强心苷 药理作用：①加强心肌收缩力。②减慢心率；③对心肌电生理特性的影响：传导性；自律性；有效不应期；④利尿和扩张血管。 药动学：①吸收。各种强心苷口服吸收率差异较大。毒毛花苷K和毛花苷丙胃肠吸收少，不宜口服。地高辛的生物利用度个体差异较大，必要时要监测血药浓度，以免中毒。②分布。强心苷与血浆蛋白结合程度各不相同。地高辛与心肌亲和力高，分布左心室和传导系统的浓度比较高。强心苷也易通过胎盘，胎儿血液浓度与母体相似，也可分布到乳汁。 ③生物转化。洋地黄毒苷主要在肝中代谢失活，约18% 转变成地高辛有效。地高辛在体内代谢少，主要与葡萄糖醛酸结合而失效。毒毛化苷K和西地兰在体内代谢最少，因脂溶性低，不易入肝细胞之故。④排泄。洋地黄毒苷主要以代谢产物形式经过肾脏