神经外科临床路径(18个).doc

颅前窝底脑膜瘤临床路径 （县级医院2012年版） 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）。 用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002） 行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约影像学检查 预约视力、视野检查 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完善术前准备 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部X线胸片，心电图 头颅MRI 颅底CT 视力、视野检查 必要时查心、肺功能 长期医嘱： 一级护理 饮食 长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属 临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血 主要 护理 工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 完成入院宣教 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前准备 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （手术当天） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 手术室内核对患者信息无误 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 完成手术记录和术后记录 完成病程记录 观察患者视力变化 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 完成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 脱水治疗 临时医嘱： 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野 长期医嘱： 一级护理 流食 临时医嘱： 换药 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 血常规 肝肾功能及血电解质 长期医嘱： 一级护理 半流食 临时医嘱： 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 主要护理 工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天