神经外科操作常规.doc

神经外科操作常规 一．颅骨凹陷骨折复位术 【适应证】 骨折凹陷>1cm者。 凹陷骨折引起神经功能障碍者。 凹陷骨折引起癫痫。 骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。 骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。 骨折凹陷影响外观者。 【禁忌证】 颅骨凹陷<0.5㎝者。 小儿乒乓球凹陷骨折。 位于静脉窦附近的凹陷骨折，无任何神经症状和体征者。 【术前准备】 根据解剖部位做相应术前准备。 备皮、配血等。 【操作方法及程序】 根据骨折部位选择头皮切口，多用“马蹄形”切口或直切口。 分离皮瓣。 骨折复位。 对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近旁钻孔，用骨撬经骨孔伸至凹陷区中心，利用杠杆力量将其复位。对为时过久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其撬起复位。对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之。对较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定。对粉碎性凹陷骨折，摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积。 缝合头皮。 【注意事项】 粉碎性凹陷骨折，骨折区接近静脉窦时应注意小心取出骨片，若未明显压迫静脉窦，可保留骨片，以免静脉窦破裂出血。 应注意凹陷骨折内板损伤多较外板大。 【手术后并发症】 静脉窦出血。 伤口感染。 颅骨成形术 【适应症】 美容。 保护脑组织，保持脑稳态。 颅骨缺损综合证（头痛、易激惹、癫痫、头晕、局部疼痛、波动感、心理障碍等）。 患者有心理障碍，影响正常工作。 颅骨缺损直径>3㎝. 【禁忌证】 局部有感染。 颅内压高。 【术前准备】 单纯修补手术 如单纯颅骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可I期修补。 开放性颅脑损伤 应在初期清创后，伤口愈合3～6个月始考虑颅骨成形术。 感染伤口修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。 去骨瓣减压术 术后患者应在颅高压解除后考虑修补术。 修补材料的选择 包括自体骨、异体骨、金属材料与非金属材料，根据具体情况选择。 【操作方法及程序】 体位根据缺损部位而定。 消毒。 暴露。一般用原切口，小心分离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘。 修补方法有镶嵌法与覆盖法，根据材料选择具体的方法。 【注意事项】 术前、术后应用抗生素。 分离皮瓣时要小心分离，不宜将头皮分离过薄，勿分破，以免脑脊液漏造成感染。 【手术后并发证】 感染。 固定物松动。 硬脑膜外积液或血肿。 头皮缺损、材料外露。 常见脑肿瘤手术 大脑凸面脑膜瘤切除术 【适应证】 有临床症状的脑膜瘤，应首选手术治疗。 复发的大脑凸面脑膜瘤。 患者和家属要求手术切除的临床无症状和体征的脑膜瘤。 【禁忌证】 偶然发现的无症状脑膜瘤，影像学检查无明显占位效应，可定期行MRI复查随访。 全身状况不能耐受手术。 患者和家属拒绝手术。 【术前准备】 影像学资料，包括MRI、CT（明确肿瘤与周围组织结构的毗邻关系，估计术后可能发生的神经功能损害），必要时行脑血管造影（了解肿瘤的血运、供血动脉来源及引流静脉情况）。 脑电图检查科用于手术前后病人癫痫状况的评估以及抗癫痫药物疗效的评定。 对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。 术前30分钟静脉给予抗生素。 对于无癫痫病史者，术前一周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给药预防癫痫发作 【操作方法及程序】 头位根据肿瘤的位置及大小决定。大多数的额叶、颞叶、顶叶的凸面脑膜瘤可采用仰卧位，枕叶或较大的顶叶脑膜瘤可采用俯卧位、侧卧位或半坐位。用头架固定头位，使切口位置位于最高地点，骨瓣与地面平行。 切口根据肿瘤的位置与大小（以肿瘤为中心）设计，要考虑皮瓣的血供和美观，通常采用“马蹄形”切口。如采用微骨孔入路，术前1d于肿瘤头皮投影处放置标志物，并行MRI或CT扫描定位。对于小的病灶，术中可应用立体定向或神经导航。 可将皮瓣与骨瓣一起翻开，也可钻孔后以铣刀取下骨瓣。如颅骨受侵，可咬除或用锉刀锉平被腐蚀部分。单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。 环绕肿瘤边界外1cm处剪开硬脑膜。如肿瘤与硬脑膜附着点小，可采用“马蹄形”切口。保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。 肿瘤切除。用双极电凝镊在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，使用脑棉确保分离面完整。肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA0）做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤四周的边界，可避免过度牵拉脑组织并有利于肿瘤切除。对于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除肿瘤组织，也可用激光气化减小肿瘤体积。在肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血血管。切除肿瘤累及的硬脑