第七章多器官功能障碍综合症 5.pptVIP

多器官功能障碍综合症 multiple organ dysfunction syndrome MODS;MODS的概念和内容;MODS在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。 单个器官衰竭的死亡率为15%~30% 2个器官衰竭的死亡率为45%~55% 3个器官衰竭的死亡率为＞80% 4个以上器官衰竭很少存活。 MODS是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。;MODS的内容;历史概况;MODS的病因;肠道屏障 ;炎性介质、细胞因子;抗炎性介质;发病机制;全身炎症反应综合征（SIRS） 概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。;;感染、创伤、休克;;MODS的类型;MODS的初步诊断;MODS的初步诊断;MODS的初步诊断;MODS的初步诊断;MODS的预防和治疗;急性肾功能衰竭(ARF);定 义;病 因 与 分 类;肾前性:血容量绝对减少 大出血、休克、脱水等未纠正 肾后性：逆行性肾小球灌注不足 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 腹腔高压综合症(ACS) 肾性：肾小球直接受损 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素） ;机 理; 肾血流动力学改变 肾小管功能障碍 肾缺血-再灌注损伤; 非少尿型急性肾衰 部分肾单位血流正常 ;临 床 表 现;急性肾功能衰竭（ARF）（少尿期）;急性肾功能衰竭（ARF）（少尿期）;急性肾功能衰竭（ARF）（多尿期）;诊 断; 病史及体检 病因 有无肾前性因素 有无肾后性因素;尿液检查 留置导尿，记录每小时尿量 肾前性尿浓缩，肾性尿比重稳定于1.010-1.014 尿镜检 大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死） 宽大棕色管型（肾衰竭管型） 嗜酸性细胞增加（间质性肾炎） 红细胞管型（肾小球肾炎） 无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）;血液检查 血常规 血尿素氮和血肌酐 血清电解质 血酸碱度;治 疗;少尿或无尿期 限制水分和电解质：每日使病人体重减轻0.5kg 量出为入、宁少勿多 每日补液量???显性失水＋非显性失水－内生水 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 维持营养和供给热量 控制感染 血液净化; ;多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 补液量相当于排出水分量的1/3－1/2 纠正电解质 每日测定电解质，决定钠和钾补充量 增加蛋白质量 积极治疗感染;预 防;注意高危因素 抗休克 对于严重的软组织挤压伤和误输异型血的处理 甘露醇利尿 硷化尿液 创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调，及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理 不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重 少尿出现的情况 ;急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS）;定 义;急性肺损伤（acute lung injury, ALI） ;ALI诊断标准为:(1)急性起病； (2)动脉血氧分压/吸氧浓度-氧合指数(PaO2/FiO2)≤40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气)；(3)X线胸片示双肺弥漫性浸润；(4)肺毛细血管楔压(PCWP)≤2.4kPa(18mmHg)或无心源性肺水肿的临床证据； （5）存在诱发ARDS的危险因素。 ;;发病基础 损伤 肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧 肺外损伤：骨折、创伤、烧伤 手术：体外循环、大手术 感染：脓毒血症 休克和DIC 其他: 大量输血、溺水、误吸;发 病 机 制;初期 肺毛细血管通透性增高→肺间质水肿 红细胞漏出 白细胞浸润─加重组织细胞损害 肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流 肺泡 水肿 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥 细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张;进展期 肺间质炎症加重，可合并感染 末期 肺实质纤维化 微血管闭塞 心肌负荷增加、缺氧;临 床 表 现; 初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 肺部听诊无罗音 胸片无异常 进展期 明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加，有罗音 胸片─广泛点片状影 意识障碍 体温、白细胞增高 末期 深昏迷 心律失常→心跳变慢→心跳停止;急性呼吸窘迫综合症（I期 ） ;急性呼吸窘迫综合症（2期