产科重症麻醉PPT.pptVIP

;妊娠生理改变; 心血管系统的变化 整个孕期心排血量、每搏量、心率等都会增加。心排血量从第五周开始增加，到孕期32周接近高峰，超过非孕产妇的40%，心排血量的增加中主要是每搏量的增加占主导作用，心率仅在第四周增加20%。孕妇外周血管阻力和平均动脉压是下降的，中心静脉压不变。平卧位时 90%的孕产妇下腔静脉有程度不等的压迫，也可能完全阻断，导致回心血量减少，心排血量下降，有50%的产妇，在产程内有明显的仰卧位低血压综合症，这种改变可以因麻醉后腹肌及子宫附属韧带的松弛导致妊娠子宫失去支撑而愈加明显，同时平卧时，下段主动脉也可承受程度不等的压迫，导致子宫胎盘血液灌注减少，严重者可能突然发生胎儿窒息甚至死亡。;呼吸系统的变化 妊娠期最大的改变是FRC减少，孕足月时减少20%，这意味着氧储量减少，加上耗氧量增加，所以孕妇对缺氧的耐力明显减低。 FRC减低还意味着吸入性麻醉药在肺内较少被稀释，用七氟烷诱导过程中，MAC较正常减少24%~40%。 妊娠期间口咽和呼吸道的改变：气道毛细血管充血、水肿，可使气管插管有一定的困难。任何的操作（如窥喉、保护呼吸道的措施及插管）都可能导致水肿、出血、上呼吸道损伤，尽量避免应用鼻腔操作。;消化系统的影响 孕产妇胃肠功能的改变观点不一，但是孕激素松弛平滑肌，增加了麻醉误吸的危险是肯定的。 阿片类、抗胆碱能药物和分娩的疼痛刺激均可使胃排空延迟，产妇的恶心呕吐发生率增高，在全麻时误吸的危险是增加。;麻醉药对胎儿的影响;哌替啶：母体静注50毫克，2分钟内胎血即可检出，6分钟后，母体胎血内浓度达到平衡。于分娩前1小时内肌注50~100毫克，娩出的新生儿与未用药者无明显差别，在娩出前两小时内肌注，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药4小时内娩出者，呼酸中毒的程度增加。;芬太尼、舒芬太尼：短效的脂溶性镇痛药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速透过胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。 瑞芬太尼：起效迅速，代谢快，不受给药方式（单次或者连续）的影响，在母体内迅速代谢，胎儿体内很少，但也有对胎儿心率影响的报道。;镇静催眠类药 地西泮：产科多用于治疗先兆子痫、子痫，也有用作全麻诱导，常用量0.2毫克/kg，静脉注射4分钟母儿体内血药浓度即可平衡，此药消除半衰期长，出生后8天仍能再体内检出其代谢产物，对新生儿的评分影响与剂量呈正相关。;咪达唑仑：静脉注射15~30秒即可进入胎儿，由于该药与血浆蛋白结合率高，透过胎盘较地西泮少，对呼吸的抑制呈剂量正相关，产科慎用。 氟哌利多：静脉注射3~5分钟即可在脐静脉血中检出，最佳效应约3小时以上，过量产生中枢抑制，产妇慎用。;全麻药： 氯胺酮：静脉注射60~90秒即可通过胎盘，对胎儿影响与剂量相关，母体使用1mg/kg时很少发生胎儿窘迫，大于2mg/kg时胎儿抑制的发生率增高。 丙泊酚：起效快，维持时间短，苏醒迅速，该药可迅速透过胎盘，推荐诱导剂量小于2.5mg/kg，维持剂量2.5~5.0mg/kg/h，超过该剂量对新生儿评分将有影响。 。;吸入性麻醉药：所有的吸入性麻醉药均可透过胎盘作用于胎儿，但镇痛浓度的吸入麻醉药如3%七氟烷，即使吸入时间长也不会对胎儿产生明显的抑制，吸入麻醉在剖宫产手术常用，麻醉浓度时也很少见对新生儿评分影响，但是一定要做好复苏的准备。 ;肌肉松弛药： 去极化肌松药：琥珀胆碱，该药脂溶性低，迅速被胆碱酯酶破坏，常用剂量极少透过胎盘，新生儿体内无此药，但是用量在300毫克以上或一次大剂量使用，仍会在胎儿体内检出，当孕妇胆碱酯酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制 非去极化肌松药：种类多，临床上选择余地大，阿曲库胺，维库溴胺，罗库溴胺，均属于高水溶性，不易透过胎盘。有报道剖宫产时0.3mg/kg阿曲库胺，仅有微量通透胎盘，娩出新生儿正常，但是15分钟后神经学和适应能力评分有45%较差，对不足月的早产儿应重视。 ;产科重症: 妊高征 妊娠合并心脏病 产前出血 羊水栓塞 娠合并重症肝病 ;妊娠期高血压综合征;疾病分类及诊断标准： 目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的标准，按发病基础脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。 ;麻醉管理： 妊高征合并心衰：重度妊高症多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。 麻醉选择：硬膜外麻醉为首选，硬膜外麻醉可降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。麻醉前根据洋地黄化的情况和心衰的程度给予维持量的毛花苷0.2~0.4mg ，呋塞米20~40mg以减轻心脏负担。维持呼吸循环功能稳定。全身麻醉时，选用对心脏无明显抑制作用的药物，诱导平稳，预防应激反应，同时避免应用对胎儿产生抑制的药物。;重度子痫前期和子痫: