阿司匹林临床应用注意事项.ppt

?? 1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防 (A) △ 吸烟 △ 高血压（130/80mmHg） △ 微量或明显蛋白尿 △ 年龄＞40岁 △ 肥胖△ 血脂异常 △ 冠心病家族史 对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级 2008ADA指南一级预防推荐 阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防PPI为首选药物 是否需要抗血小板治疗 评估危险因素 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 同时抗凝治疗 多于1个危险因素，年龄超过60岁 服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流 检测Hp 如有感染 给予治疗 PPI PPI 既往溃疡并发症史 既往溃疡病史（无出血） 是 降低消化道 出血的步骤 氢离子逆向扩散：正常胃粘膜对胃酸中的H+的逆向扩散（向粘膜内扩散）有屏障作用，而阿司匹林可损坏这种作用，使 H+向胃粘膜内扩散，而造成粘膜破坏。?阿司匹林可抑制胃粘液的产生，促使胃酸分泌，减少胃粘膜血流，促进了H+的逆向扩散 ? 抑制胃壁分泌前列腺素：前列腺素是强大的胃酸分泌抑制剂和强烈的扩血管物质。阿司匹林能抑制前列腺素分泌，从而使胃酸分泌增多，同时大大减少胃粘膜的血流 阿司匹林胃肠道损伤机制 细胞膜磷脂 花生四烯酸 内过氧化物PGG2, PGH2 血小板的活化血管的紧张性平滑肌细胞的增生 花生四烯酸代谢 血小板 血管内皮 PGI2 TXA2 阿司匹林 环氧化酶 刺激 促进 抑制 阿司匹林作用机理 TXA2合成酶 前列环素合成酶 使用氯吡格雷能高枕无忧吗？ 研究表明，使用氯吡格雷可增加消化道溃疡的发生，一项纳入2777例上消化道出血患者和5532例正常对照者的研究发现，使用氯吡格雷mg/d者胃肠道出血风险比为（2.8，95%CI: 1.9~4.2）与使用阿司匹林100mg/d者出血风险相当（2.7, 95%CI: 2.0~3.6 ） 氯吡格雷是否有胃肠道副作用 但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质子泵抑制剂的替代治疗 该研究是一项为期12个月的前瞻性、随机、双盲、对照研究，比较在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效 假设在溃疡愈合后，氯吡格雷对高危患者复发性溃疡出血的预防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑 评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加PPI的替代治疗研究 连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因溃疡出血而就诊的病人。治疗8周后进行胃镜检查，将溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的病人随机分为75mg氯吡格雷qd组或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治疗。随访12个月 研究的主要终点指标是复发性溃疡出血，次要指标为下消化道出血 试验设计 复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs 阿司匹林PPI组为（0.7%） P=0.001，两组之间的差异达7.9%，下消化道出血2组无差异 胃肠道外出血：氯吡格雷组3例出现胃肠道外出血，阿司匹林加PPI没有患者出现胃肠道外出血 复发性缺血事件：氯吡格雷组9例，阿司匹林加PPI 组为11例。死亡率：氯吡格雷组8例，阿司匹林PPI组4例 结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，研究结果不支持对胃肠道严重不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷治疗 结果和结论 建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合质子泵抑制剂 胃肠道保护 性治疗 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识 13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中734例再发心肌梗死，2057例作为无事件对照，2组年龄、介入治疗和危险分层匹配 近期（入组前30天内）同时服氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死风险比单用氯吡格雷者高27％，且与联用时间相关，入组前31－90天和91－180天连用者无需担忧此风险，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，与氯吡格雷和联用不增加再梗死风险 鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林联用现象比较普遍，该结果实践意义重大，对需要抑酸干预的患者，可考虑H2受体拮抗剂（雷尼替汀或法莫替汀）或泮托拉唑 Juurlink D. CMAJ, 2009, 1.28在线发表 氯吡格雷+PPI 2008年AHA/ACC/ACG联合评论 2008AHA年会期间，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联合应用的最近的2项研究发表了联合评论 结论：PPI与氯吡格雷联用可能会影响氯吡