胃肠胰神经内分泌肿瘤内科诊治若干建议精选.doc

胃肠胰神经内分泌肿瘤内科诊治若干建议胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastro-entero-pancreatic neuroendocrine turnor， GEP-NET）是一组起源于神经外胚层，含神经内分泌颗粒的肿瘤。临床表现复杂多样，可无症状带瘤多年，可有消化道梗阻症状，或表现为腹痛、恶心和贫血等非特异性症状，对于典型的分泌型肿瘤，常表现为各种临床综合征。 大多数神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumor，NET）患者因缺乏特异性症状而延误诊断（平均延迟3~10年），增加了肿瘤转移的风险[1-2]。临床医师应警惕NET的相关临床表现，发现线索、及时进行定性及定位诊断。 1. GEP-NET临床表现 1.1 GEP-NET的主要症状与临床特征 GEP-NET分为无功能性和有功能性肿瘤，大多数GEP-NET为无功能性肿瘤，临床可无症状多年，或表现为肿块所致压迫症状及肿瘤转移征象，尤其以肝转移多见，功能性GEP-NET尤其是胰腺的NET，临床可呈现特异性的综合征[3-4]。GEP-NET主要症状及临床特征见表1。 1.2 不同GEP-NET有不同的临床表现，有下列情况临床应高度怀疑GEP-NET[5] 1、促胃液素瘤（胃泌素瘤，gastrinorna）：促胃液素瘤是来源于胰腺α1细胞的肿瘤，是较为常见的GEP-NET，高胃酸分泌状态是其首要临床表现。可表现为： 1.消化性溃疡伴腹泻； 2.顽固、多发、非典型部位的消化性溃疡，易复发； 3.胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡； 4.消化性溃疡常规药物治疗效果不佳； 5.有异常粗大的胃黏膜皱襞、粗大的十二指肠和空肠皱襞； 6.消化性溃疡伴其他内分泌瘤的临床表现； 7.慢性腹泻，抑酸治疗有效； 8.肝转移瘤伴消化性溃疡，无消化系原发性恶性肿瘤； 9.有胃泌素 表1 胃肠胰神经内分泌肿瘤主要症状与临床特征及相关激素检测 肿瘤 症状/综合征 相关肽/胺类检测 胃肠神经内分泌肿瘤 　 　 有功能性 潮红、顽固性腹泻、心内膜纤维化、呼吸道并发症、糙皮病，有类癌综合征或其他综合征表现 CgA，5T，组胺，尿5AA 无功能性 腹痛、体质量下降、腹胀、恶心、呕吐和贫血等 CgA，胰抑素，胰多肽 胰神经内分泌肿瘤 　 　 有功能性 　 　 胰岛素瘤 反复发作自发性低血糖，呈低血糖综合征表现 胰岛素，C肽 促胃液素瘤 反复发作的消化性溃疡伴或不伴腹泻，有卓-艾综合征 促胃液素 胰高血糖素瘤 糖尿病伴坏死性游走性红斑 胰高血糖素 血管活性肠肽瘤 水样泻伴顽固性低血钾，呈Verner Morrison综合征（WDIIII综合征） 血管活性肠肽 生长抑素瘤 糖尿病、胆囊结石、脂肪泻 生长抑素 促肾上腺皮质激素瘤 向心性肥胖、多血质等库欣综合征表现 促肾上腺皮质激素 胰生长激素释放因子瘤 肢端肥大症表现 生长激素 分泌甲状旁腺激素相关肽瘤 骨损伤、高钙血症表现 甲状旁腺激素相关肽 无功能性 肿块所致腹痛、黄疸、贫血、体质量下降等非特异性症状 CgA、胰多肽 注：CgA为嗜铬粒蛋白A；5 T为5羟色胺；5 AA为5羟吲哚乙酸瘤或多发性内分泌肿瘤综合征（multiple endocrineneoplasia，MEN）-1型家族史伴有消化性溃疡或慢性腹泻者[6-7]。 2、分化好的神经内分泌瘤（曾称类癌，carcinoid）：是一组起源于胃肠道和其他器官嗜银细胞的新生物。主要表现为： 1.腹部包块、长期体质量减轻、有腹泻病史； 2.不能解释的间歇性腹泻、面部毛细血管扩张、阵发性潮红或气喘等类癌综合征表现； 3.慢性低位不全肠梗阻伴便血，病程虽长，但一般情况尚可； 4.小肠类癌患者大多有腹痛、小肠梗阻和肿瘤转移的表现，发生率约占类癌总数的7%~28%[8]。 3、胰岛素瘤（insulinoma）：为胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症的内分泌肿瘤，其胰岛素分泌不受低血糖抑制。清晨反复发生自发性低血糖，或低血糖发作于进餐延误、运动、劳累、发热等情况下；伴有昏迷或精神神经症状；给予葡萄糖后症状立即可缓解，即典型的Whipple三联征表现[9]。 4、胰高血糖素瘤（glucagonorna）：为胰岛α细胞瘤，可分泌过量的胰高血糖素。表现为无家族史的糖尿病或糖耐量异常、坏死性游走性红斑，伴口舌炎等临床三联征者需考虑胰高血糖素瘤。皮肤病变可发生在该肿瘤诊断前数年（最长报道为18年），表现为区域性红斑，也可为脱屑性红色丘疹及斑疹。 5、血管活性肠肽（vasoactive intestinalpeptide，VIP）瘤：为胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤。表现为： 1.不明原因的慢性、反复发作性大量水样便，禁食72 h或用止泻剂无效，伴明显低钾血症； 2.粪便无脓血或脂滴，