缺血性脑血管病的药物选择治疗.docVIP

精品论文 参考文献 缺血性脑血管病的药物选择治疗 魏晓楠　 黑龙江省医院150036 急性缺血性脑血管病分为超早期(指发病1～6h以内)，急性期(发病48h内)，恢复期3个阶段。在处理上要重视超早期和急性期的处理，注意整体综合治疗与个体化相结合。加强监护和护理，预防和治疗并发症。加强早期系统化、个体化的康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗，预防复发。 1．溶栓治疗 (1)急性缺血性脑卒中溶栓的原则：不推荐链激酶静脉溶栓，组织型纤溶酶原激活剂必须在发病3h内应用，最大剂量不超过100mg。国产尿激酶应用原则上卒中不超过6h，总量为动脉溶栓25万～75万U，造影时间lt;1．5h。静脉溶栓50万～250万U，静点lt;2h，最好1h滴完。对不能肯定发病时间的病人不考虑溶栓。 (2)病例人选标准：①年龄小于75岁；②临床表现为颈动脉系统卒中综合征；③无意识障碍；④脑CT排除脑内出血，且无明显早期脑梗死大块低密度改变；⑤肢体瘫痪肌力0～3级；⑥一般在发病6h内进行，但若为进展性卒中，病情相对较轻的且脑CT无早期脑梗死低密度表现，溶栓治疗可延长到发病12h；⑦患者家属签署同意书。 (3)排除标准：①溶栓之前临床表现已出现明显改善。②轻微神经功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清以及肢体轻瘫。③脑出血或蛛网膜下腔出血病史。④未控制的高血压，收缩压大于26．7kPa或舒张压大于13．3kPa。⑤收缩压(13．3kPa，疑为血流动力学机制所致脑梗死者。⑥血小板计数lt;60times;109／L。⑦妊娠，严重心、肺肾或肝功能不全，恶性肿瘤等。⑧其他一般溶栓治疗禁忌证如已知出血倾向及出血性疾病，正在使用肝素等抗凝剂，近6周有外科手术、分娩、器官活检、和严重创伤，近3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎，近半年内活动性消化性溃疡或泌尿系出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形，出血性视网膜病。 (4)用法：UK总量50万～250万U，一般为150万U＜2h，其中50万U静脉推注，肌力恢复gt;1度，放慢速度，再追加UKlt;25万U。肌力恢复lt;1度，再观察15min，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加UK25万～50万U。 rtPA国外用量较大为0．9～1．1 mg／ kg，国内推荐剂量为总量0．85mg／kg，总量的10％静脉推注，其余90％静脉滴注，60min滴完。目前常用的有艾通立(原名栓体舒 actilyse 50mgtimes;2瓶)。 (5)中止治疗标准：给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏、病情突然加重和疑有脑出血者。 (6)注意事项：①溶栓治疗应同时给予胃粘膜保护剂，防止胃出血。②溶栓前可静点低分子右旋糖酐，以提高脑灌注压；溶栓前也可静点20％甘露醇。③监测治疗前、中、后的血压变化，定期进行临床神经功能缺损评分。复查头颅CT，注意有无出血倾向。定期检查出、凝血时间及血小板计数等。④一般出血几乎100％发生于溶栓后24h。 2．抗凝治疗 (1)肝素抗凝治疗：肝素12 500U加于5％葡萄糖1 000 ml液中缓慢静滴。试管法测定凝血时间，正常为7～10 min，一般控制在20min左右。每1～2h作1次凝血酶原时间和凝血酶原活动度测定，使凝血酶原时间调节在正常对照的2～2．5倍，凝血酶原活动度在正常对照的20％～30％。肝素用48h，次日即加用口服新抗凝12～16mg，1／d。第2日单用新抗凝4～8mg，1／d。第3日根据凝血酶原活动度，调节新抗凝的量，控制在正常对照的15％～25％，一般每日维持量为2～4mg。以后隔日查1次凝血酶原活动度等，平稳时可每周1次。维持4～6个月后，改为血小板凝集抑制剂。其他还可用双香豆素、华法林等口服抗凝药。 肝素抗凝治疗适应证：TIA、脑血栓形成和脑栓塞。尤以TIA效果最佳。 注意事项：①治疗前进行头颅CT扫描，排除脑出血；②应注意排除胃溃疡、出凝血异常等出血情况；③应注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等；④治疗过程中应注意有无皮肤和粘膜出血等情况；⑤血压不宜过高，超过24／15kPa者不用；⑥有出血者可用维生素K1或输新鲜血浆治疗，鱼精蛋白(100U肝素需1mg，缓慢静脉注射)。 (2)低分子肝素：如速避凝4 100U或法安明5 000U，腹部皮下注射，1／12h，10d为1个疗程。该药物治疗注意事项为：不可经肌肉内途径给药，其他基本同肝素。 (3)藻酸双酯钠：是一种类肝素类药物，具有抗凝血、降低血粘度、降脂及改善微循环的作用。其抗凝效价为肝素的1／3，