老年人经皮肾镜弹道碎石术的麻醉管理及术后护理.docVIP

精品论文 参考文献 老年人经皮肾镜弹道碎石术的麻醉管理及术后护理 杨剑平1 郝继霞1 孙玉娟2 (1黑龙江省农垦总局齐齐哈尔分局查哈阳农场职工医院 161005) (2黑龙江省农垦总局齐齐哈尔分局中心医院 161005) 【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)05-0397-02 【摘要】 目的 探讨老年人行经皮肾镜弹道碎石术的麻醉管理。方法 选择病人60例，其分为两组。记录麻醉前、麻醉后20min、截石位后、俯卧位后、术中1h、术毕的血压和心率变化并与基础值比较。结果 两组均镇痛满意。结论 低浓度小剂量罗哌卡因即可满足老年人PCNL需要，但麻醉期间老年人血流动力学波动大，尤其是体位变动对老年人循环影响更大，须引起重视并加强术中的循环管理。 【关键词】经皮肾镜弹道碎石术 老年人 硬膜外麻醉 术后护理 经皮肾镜弹道碎石术是指不用开刀的方法将肾内的结石取出，只需用一根纤细的穿刺针直接从背部进入肾脏，通过直径只有5～6mm的小孔置入输尿管镜，在其工作腔道内用气压弹道碎石机等设备将结石打碎后夹出，经超声引导或X线荧光透视监控，在肾镜直视下借助碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段，成功率高、创伤小、出血少、恢复快，手术风险小，近年来被越来越多的应用于老年患者。 1、资料与方法 1) 一般资料：选择ASA Ⅰ～Ⅱ组年龄30～75岁择期行PCNL的患者60例，其中大于60岁的30例为Ⅰ组，30～60岁的30例为Ⅱ组。 2) 麻醉方法：入室后建立静脉通道，静滴乳酸林格氏液。监测BP、HR、SPO2。均采用两点法硬膜外麻醉：选取T11-12、L3-4为穿刺点，均向头侧置管3.5cm。两组试验剂量上、下两管均为2%利多卡因4ml。Ⅰ组追加0.375%罗哌卡因上管7-8ml、下管8-10ml；Ⅱ组追加0.5%罗哌卡因上管7-8ml、下管8-10ml。麻醉平面控制在T6水平。血压低于基础值的25%时静推麻黄碱10-15mg，心率低于50bpm时静推阿托品0.5mg。 3) 检测指标：接多功能监护仪，分别记录麻醉前、麻醉后20min、截石位后、俯卧位后、术中1h、术毕各时点的SBP、DBP、 MBP、HR。 4) 统计分析：资料以均数plusmn;标准差(-Xplusmn;S)表示，组内、组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。 2、结果 两组病人均镇痛满意。转俯卧位前两组病人生命体征均保持稳定，见表1.麻醉平面固定后与麻醉前比较血压略有下降，但无统计学意义。转俯卧位后两组病人血压均有明显下降(与麻醉前比较Ⅰ组P＜0.01、Ⅱ组P＜0.05，Ⅰ组较Ⅱ组血压下降更为明显，P＜0.05，组间有差异)；Ⅰ组有12例(40%)、Ⅱ组有3例(10%)血压下降超过基础值的25%时需用麻黄碱处理；Ⅰ组有6例、Ⅱ组有1例心率低于50bpm需用阿托品提升心率。 表1：两组病人HR 、 MAP的变化(-Xplusmn;S) 注：与麻醉前比较，P＜0.05；与麻醉前比较，P＜0.01. 3、讨论 经皮肾镜弹道碎石术要求麻醉平面上界至T6、下界至S4.术中有两次较大的体位变动；即麻醉生效摆截石位，置双J管成功后，转俯卧位。老年人随着年龄增长，动脉硬化程度增加；神经体液因素调节血管的功能减退；血管活性物质产生和分泌减少，a、b等肾上腺素能受体的下调，导致血液流变学的不稳定。麻醉后由于循环代偿功能进一步削弱，突然改变体位易诱发急性循环功能不全，尤见于血容量不足者。我们为了尽可能减少麻醉药物对循环的影响，根据老年人生理改变采用低浓度罗哌卡因与采用较高浓度青壮年组对比，发现低浓度罗哌卡因可以满足老年人麻醉维持需要，但血流动力学改变仍较青壮年组波动大。具体措施是：术前探视了解病人情况，分析老年人心血管功能麻醉前根据病人心功能情况给予有效扩容，以补充因麻醉而引起的液体再分布，维持有效循环血量；在满足手术要求前提下，老年病人宜使用小剂量、低浓度、低毒性的局麻药，罗哌卡因的心脏毒性较低，应作为老年人硬膜外麻醉的首选；围麻醉期密切观察HR、BP、SPO2及病人感受，尤其是转俯卧位时，有条件者应做到有创动脉监测，必要时可预先应用小剂量血管活性药物以维持循环稳定。 4、护理 术前护理： 1) 疼痛护理：当病人疼痛时，应给予心理疏导，必要时遵医嘱给予止痛剂。可给阿托品、杜冷丁或吗啡肌内注射。 2) 心理护理：由于经皮肾镜超声气压弹道碎石术是一项