肌体残疾社区康复训练评估表.doc

档案编号 肢体残疾康复训练档案 姓名 ____省____市 ______区______社区卫生服务中心 __________街道 训练登记 姓名 性别 民族 出生年月 家庭住址 户主姓名 与残疾人关系 联系电话 肢体残疾类别 □偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □骨关节 □畸形 □周围神经损伤 □脊柱脊髓伤病 □儿麻后遗症 其他 是否伴有其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 残疾时间 年 月 致残原因 □先天性或发育障碍 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □感染 □创伤或意外伤害 □中毒 □原因不明 其他 既往医疗、康复情况 □手术 □康复治疗 □药物治疗 □使用假肢、矫行器及辅助器具 □传统方法 其他 需要说明的情况 康复员签名 日期 年 月 日 注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√ 2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。 训 练 评 估 领域 项 目 说 明 分值 评分依据 评估计分 初次 中期 末期 运 动 功 能 1翻身 在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 2坐 保持独立5分钟 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 3站 全脚掌着地站立1分钟 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 4转移 在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 5步行或驱动轮椅 在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 6上下台阶 连续上下每级高约15厘米的台阶12级 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 生活自理能力 7进食 将食物送入口中，完成进食 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 8穿脱衣物 穿脱衣物 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 训 练 评 估 领域 项 目 说 明 分值 评 分 依 据 评 估 计 分 初次 中期 末期 生活自理能力 9洗漱 洗脸、刷牙、梳头任意一项 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 10入厕 使用便器、便后清洁 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 社会适应能力 11交流 对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 12做家务 从事日常家务劳动任意一种 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 13参与社会生活或集体活动 上学、劳动、外出活动任选一项 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 整体评估分数 评估时间 康复指导员签字 注：1.此表由康复指导员填写。 2,训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个