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护理学基础 2005级护理本科 护理学基础 2005级护理本科 压疮的预防及护理指导 思考题： 1.压疮的定义 2.压疮Braden评分表中危险因素有哪些 3.压疮预防的操作要点 4.压疮护理的操作要点 摩擦力 全身营养障碍 内部因素 1.体温：体温高，机体代谢、耗氧增加，汗液浸渍，易刺激皮肤。 2.体重：过轻时缺乏脂肪保护，骨隆突处易受压；过重时变换体位时费力，易产生摩擦，皮肤褶皱处也易出现压疮。 3.年老：活动力下降、感觉下降、身体体抗力减弱、血液循环下降、肌肉减少、皮肤组织及结构下降、细胞修复速度减慢均好发压疮。 4.系统性疾病：血循环不足、脊髓损伤、糖尿病患者、重症患者、肿瘤晚期等病人也好发压疮。 压疮管理预防是关键-保护皮肤 针对外因要做的：强化认识、善于思考、预防重于处理、变被动为主动、提早预防 针对外因要做的：提高警惕，重视预防、分析内因存在情况及对机体的影响程度、采取积极有效措施、及时告知、与医生沟通跟患者告知，让家属知晓主动承担风险 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等 压疮危险因素评估：评估工具 评估工具:Norton Scale Braden Scale 理想评估工具应具备预测性好、灵敏度高、特异性高、评分简便等特征 使用期:了解量表，统一培训、标准一致 适用范围：所有病人？ 选用评估工具要结合病种、病情演变、病人情况等，综合分析选用 使用要求：入院时进行、病情变化时 观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况 Braben评分法 Braden （美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括： 感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力 Braden评分表适用于卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清患者。是应用比较广泛的评分表 Braden评分表的应用 1、评分标准：最高：23分，最低6分，15-16分有轻度危险，13-14分有中度危险，≤12分高度危险。 2、评估方法：采用询问、观察和检查的方法进行。（！）一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况；（2）二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象；（3）三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力；（4）四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值；（5）判断压疮发生的危险性。 预防措施 注：（1）潮湿度1分，1-2h更换衣裤、床单，局部使用保护用品；2分，每班更换1次；3分，每班更换1次；4分，常规更换。 （2）如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比高一级别的危险水平。 Braden评分表应用注意事项 （1）操作前科内必须进行统一培训，护士需熟知计分表内容和评分标准，力求客观、准确。 （2）对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行的生活照料，护士必须每日检查指导一次，不正确的及时纠正。 （3）如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 （4）住院期间病情加重者2h内进行Breden计分，按积分结果进行分级预防。 （5）从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Breden计分结果和皮肤完好情况。 （6）Breden计分是为了充分利用又显得护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。 病例 患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60kg，原有“高血压病”15年，“糖尿病”10年，“脑萎缩”3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。 翻身记录卡姓名：王晓 床号：5 压疮的预防——（二）使用减压工具1.与体位有关的受压部位，可使用弹性松软的物体来缓冲重力压迫，但不建议用气垫圈作为减压工具2.危重和消瘦患者可采用气垫床或气垫椅，厚度10厘米为宜。3.对使用石膏、夹板、绷带牵引的患者，衬垫应平整，松软适度，尤其注意骨骼突起部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和指端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者主诉，适当调整。 压疮的预防—— （三）避免局部刺激，保持皮肤清洁干燥 床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥，及时