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围术期高血压病人的麻醉处理 苏州大学附属第一医院麻醉科 矫勇轶 高血压 高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一 中国高血压的患病率为11.26%，约1亿人且呈上升趋势 围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30% 未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一 高血压相关基础知识的现代认知 区别临床高血压病和围术期高血压 临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性 围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性 高血压诊断标准 高血压诊断标准的新观点 美国高血压全国联合委员会（JNC）Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 依据重大随机临床实验（RCT）发表报告 修定高血压防治指南 遵循循证医学的原则，加大高血压防治力度 第七次报告（JNCVII）发表于2003年，是我国制定高血压诊断标准的重要参考之一 高血压病的诊断 确诊高血压 除外症状性高血压 高血压分期、分级 重要脏器（心、脑、肾）功能估计 有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等） 血压监测（Ambulatory BP monitoring，ABPM） ABPM能准确、客观反映24小时血压波动情况 ABPM反映血压昼夜节律变化 正常参考值： 24小时平均动态血压：130/80mmHg 白昼均值： 135/85mmHg 夜间均值： 125/75mmHg 夜间血压下降率：10% ABPM的临床意义 筛选轻度高血压 鉴别“诊所高血压” （white-coat hypertension） 揭示高血压病人血压波动特点 评估心功能 评估阵发性高血压、植物神经功能紊乱 评价降压药的疗效 高血压复合危险因素评估 年 龄 性 别 吸 烟 血 脂 异 常 超 重 和 肥 胖 缺 少 体 力 活 动 糖 尿 病 血 浆 纤 维 蛋 白 原 高血压病理生理改变及病因学新观点 高血压血管重构（vascular remodeling hypertension） VRH主要表现为血管结构和功能的改变 高血压的小动脉结构改变主要原因有二种：生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加细胞外基质增加重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小 血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小血管稀少。 高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及纤维化有关 高血压靶器官损害：微血管稀少 血管收缩致无灌注状态，最终使血管关闭，微血管数目减少 微血管稀少的主要改变是：血流平行通路减少，外周阻力增加血流形态改变有效交换面积降低 高血压血液流变性改变 高血压患者血液流变学指标呈不同程度增加全血比粘度血浆比粘度全血还原粘度红细胞压积 高血压对重要脏器功能的影响 高血压对心血管功能的影响 血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加 冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能力降低，引起心肌缺血 左心室肥厚 脑血流的自身调节 高血压对肾功能的影响 肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流下降，肾小球滤过率降低 肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩 肾功能障碍 高血压综合征 围术期抗高血压药物的策略 高血压药物治疗新动向 新药不断出现，部分老药淘汰或减少使用 长效降压药的使用 降压药阶段治疗方案变化一线选择顺序：利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、 α阻滞剂 以降压为目的发展为强调逆转或缓解器官的受损功能，改善生活质量 选择抗高血压药物的原则 因人而异制定个体化治疗方案（JNCⅦ） 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。 为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应。 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。 降压药的选用 治疗对象是否存在心血管危险因素 治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 一线用药 利尿剂　利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂