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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南ASA2009年版 Guidelines for the Management of AneurysmalSubarachnoid HemorrhageA Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Groupof the Stroke Council, American Heart Association The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. 前 言 在美国： 每年约3万人发病，占卒中的5% 死亡率达45%，存活者有很高的残疾率 一、流行病学 中国 2.0/10万/年 芬兰 22.5/10万/年 日本：若包括SAH猝死的，32/10万/年 美国：每年3万以上 在过去的40年，流行病学没有显著变化 发病与气候或季节的关系： 冬、春季高发 破裂动脉瘤的患者经治疗后，每年新发 动脉瘤的概率为1%—2% 三、SAH的预防 对危险因素的防治或许可以降低发生率， 但无依据 舒张压平均降低6mmHg，发生率降低42% 血压控制不良的SAH患者预后通常较差 建议对高血压患者进行降压治疗 戒烟可以降低SAH风险，但证据不充分 对动脉瘤进行筛查的方法和手段 尚有争议。 DSA仍是金标准 影响SAH预后最重要的因素是初期出血的严重程度。 若在动脉瘤破裂前就进行干预，则可避免SAH带来的巨大危害。 但是，仅有少数动脉瘤会破裂，而且处理动脉瘤也具有相应的风险， 是否需要处理未破裂动脉瘤有争议 四、自然史与预后 主要影响预后的因素为： 患者、动脉瘤和医院 患者：首次出血的严重程度、年龄、性别、治疗时间和并发症 动脉瘤：动脉瘤的大小、位置和形态等 医院：能否提供血管内治疗、治疗经验与首次评估患者的设备 在患者因素中： 最重要也是危害最大的因素为出血造成的脑损害。 再出血也是SAH的严重问题： 是目前导致患者预后差的最主要原因，其病死率达70% 没有治疗的破裂动脉瘤： 再出血 24H内 3-4%或更高，多发生于 2-12H 第1个月 1-2%/每天 3个月后 3%/年 预后评判：Glasgow或GOS 对动脉瘤破裂的患者进行分级时，应对以下因素进行考虑从而判断再出血风险： 首次出血情况、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管造影、脑室外引流 五、临床表现和诊断 是经常被误诊的临床急症 怀疑患者→CT CT阴性→腰穿 确诊SAH →DSA 若不能行DSA →MRA、CTA MRA：≥5mm，敏感性85-100% ＜5mm，敏感性56% CTA：≥5mm，敏感性95-100% ＜5mm，敏感性64-83% 操作者的经验非常重要 20-25%的患者DSA后仍为找到出血原因 1周后复查DSA，可以查出1-2%的原来 未查出的动脉瘤 六、急诊评估和术前治疗 Hunt-Hess分级、Fisher分级、Glasgow分级、WFNS分级 回顾性研究 七、预防再出血的措施 1、监测和控制血压 预防卒中、高血压相关性再出血，并维持脑灌注压 2、单纯卧床不能降低SAH后再出血的发生率，但是整体治疗的一部分 3、既往研究否认抗纤溶治疗的疗效。但最近有证据显示在SAH发生后，立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤，对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果 八、手术或血管内治疗破裂动脉瘤 1、需要对动脉瘤夹闭或血管内治疗以减少再出血的发生 2、与动脉瘤完全闭塞相比较 动脉瘤包裹术、夹闭不全及不全栓塞的动脉瘤， 再出血风险较高，需要长期的造影随访 3、若经验丰富的外科医生和血管内治疗医生一致认为，血管内或手术治疗均可实施，则血管内治疗的效果更好 4、推荐对多数患者都应进行早期干预 理想的情况是： 治疗方法的选择需在造影后由外科医生和介入医生共同决定。如果患者的病情允许，造影后应即刻对动脉瘤行血管内治疗，以降低SAH后至治疗的时间，降低数小时内才再出血风险。