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危重患者观察及护理 危重患者概述 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。 危重患者概述 危重患者概述 神经外科病人的特点： 1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。 3、烦躁不安，不配合治疗 危重患者观察 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。抢救与配合是护理的关键：技术熟练、责任心强是抢救成功的必要保证。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 危重患者观察 (1)一般观察 6． 睡眠 7 ．皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等 8 ．呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 9. 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。 危重患者观察 （2）生命体征 1.体温 2.脉搏 3.呼吸 4.血压 危重患者观察 （3）意识 是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。 危重患者观察 （3）意识 清醒：对周围事物反应正常。 嗜睡：能唤醒，能正确回答问题但很快入 睡 模糊：能唤醒，有定向力障碍，答非所问。 浅昏迷：深浅反射存在。 中度昏迷：浅反射消失，深反射存在。 深昏迷：深反射消失。 危重患者观察 Glasgow昏迷评分量表 Glasgow昏迷评分主要根据睁眼、语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级，量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。13-14分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍。 危重患者观察 睁眼反应 语言反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 aaaa3 能对答定向有误 4 刺痛能定位 5 刺激能睁眼 aaaa2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 aaaaaa1 仅能发音，无语言 2 刺痛时上肢过度屈曲 3   不能发音 aaaaaaaaaaaa1 刺痛时四肢过度伸展 2     刺痛时肢体无动作 1 危重患者观察 （4）瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm—瞳孔缩小 1mm—针尖样瞳孔 5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应 危重患者观察 （5） 肢体活动 0 级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动(可见肌肉 轻微收缩) 2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力(肢体能在床上平行移动) 3 级：能对抗地心引力做主动关节活动，可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能对抗阻力肢体 4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱(肢体能做对抗外界阻力的运动) 5级：正常肌力 (肌力正常，运动自如) 危重患者观察 （6） 心理状态 危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。 （7）特殊检查或药物治疗后反应 1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。 2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。 3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。 危重患者观察 （8）各种管道 引流管 吸氧管 胃管 尿管 输液管等 危重病人的抢救 抢救的管理 专人负责，组成抢救小组。 制定抢救方案，迅速抢救。 制定抢救护理计划。 做好抢救记录与查对工作。 了解抢救过程，配合治疗护理。 严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 抢救用物使用后及时清理，归还和补充。 做好交接班工作 危重患者急救护理 1．密切观察病情，如发现异常，及时通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护,如保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，脑疝时静脉滴注20%甘露醇等。 2. 准备好急救仪器、急救药物及常规物品，熟练掌握急救技术及各急救仪器的使用，如：口咽通气道、人工气囊、呼吸机等，掌握急救药物的用法及常用量。 危重患者急救护理 3. 配合医师抢救时，要沉着冷静，听好医生的指令，执行口头遗嘱时，要复述一边，确定无误后方可执行。并要保留安瓿，做好记录。 4. 及时详实地做好护理记录，并与医师的抢救记录保持一致。 危重患者安全的护理