大咯血的治疗进展43985 PPT.pptVIP

5.1　防治窒息 大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。 ①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血. ②生理监测. ③建立静脉通道. ④胸部冷敷及适当镇静. ⑤绝对卧床. ⑥气管插管，人工通气准备. ⑦心肺脑复苏准备. ⑧输血准备。 5.2　止血药 ①垂体后叶素：常用5-10u小量入，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），以及以15-20u加入250ml静点维持，注意禁忌症。垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。 。 5.2　止血药 ②扩血管药：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内放血”作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵，催产素，心痛定等，单用，合用均可。 5.2　止血药 ③皮质激素-增加血管能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核及炎症出血。非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。 5.2　④　一般止血药 作用于出、凝血障碍。 依其功能，一般选用一种，配成“止血剂”，应用于大咯血已止住，小量出血者。 如抗纤溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，对羧基苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素K，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，止血粉等。 大咯血的诊疗进展 1、概念 咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。 大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。 　2、病因及发病机理 2.1　病原微生物 细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫（肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等），支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。 其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。 　2.3肺血管畸形及先天肺结构异常 如 支气管肺动-静脉瘘， 原发性肺动脉高压（PPH） 遗传性毛细血管扩张症 隔离肺 先天性支气管-肺囊肿，等 2.4　肺血管栓塞症（PTE） 2.5　心源性 如　二尖瓣狭窄 　　急性左心衰竭 　　左房粘液瘤 　　血管畸形（如冠状动脉窦与肺动脉沟通）　心肺血管相通。 　　　　 　　　　　　　 　　 2.6　肺子宫内膜异位症 2.7　非感染性肺炎 　　　如　尘肺 　　　　　外源性过敏性肺泡炎 　　　　　过敏性肺炎 　　　　　肺微石病 　　　　　支气管结石病 　　　　　肺结节病 　　　　　DPB，等。 2.8　肺部良、恶性肿瘤，原发及转移　　 　　　瘤，尤其是并发空洞时. 2.9　血液病，影响出、凝血机制及各 　　　种原因所致DIC. 2.10　物理因素：震荡肺，胸部外伤 　　　肺外科手术及气管断裂. 3、鉴别诊断 3.1　上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。 3.2上消化道出血及咯血 　　　咯血 　　　呕血 病史 结核、支扩、肿物 溃疡、肝病、消化道肿物 症状 咳、喉痒、胸闷 腹部不适、恶心、呕吐 体征 肺罗音、紫绀 腹部压痛、蜘蛛痣、肝病容 呕吐物 鲜红、泡沫、带有痰、 腥味，常持续数天 碱性反应 暗红、酸臭、有食物残渣 酸性反应 　　3.3　心源性、肺源性 　　　　　心 　　　　　肺 　 　病史 二尖瓣病，多种心脏病史 结核，支扩，肿瘤 　症状 心悸，气短 咳嗽，胸闷 　体征 杂音，肺底啰音，心脏扩大强迫体位，二尖瓣面容. 肺部啰音，紫绀，杵状指 　血性 大口鲜血，量大，带血较少或是血性泡沫痰。心脏症状居前. 伴呼吸道症状，逐步停止，迁延数日，量不定. 3.4 全身性出血性疾病以咯血为主 血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。 某些传染病，多种原因所致之DIC，遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。 注意咯血外症状（特别是肺外出血），血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重