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护理安全管理----“PBM”分享 环境设施 物资设备 药品 一、基础建设管理----“常态化” 二、建立安全屏障 不良事件分析—亡羊也补牢 如何建立安全屏障 ----学会用PBM方法(“问题为本”)进行安全管理 PBM案例分享 产科病人使用催产素试产时滴速控制不佳 案例1 问题分析： 1、普通皮条难以控制精确 措施：使用输液泵调节精确控制催产素滴速 结果: 1、催产素滴速控制好 2、护士操作简便，满意 新生儿沐浴时溢奶易导致窒息 案例2 问题分析: 1、沐浴室只有吸痰器，无其他辅助设备（床、吸痰管等） 2、护士从未使用过该仪器，没有把握 3、护士宣教不足 措施: 1、做好宣教（洗澡前半小时避免喂奶） 2、将新生儿推入沐浴室前再次询问家属是否喂奶 3、沐浴室所有吸痰设备处于备用状态，3楼护士长负责仪器管理 4、人员培训 5、科护士长抽查 静脉注射泵发生仪器故障，导致进液量超过设定值 案例3 问题分析： 1、机器问题 2、护士对仪器有依赖性，过分相信仪器 目标：使用静脉注射泵者需及时发现机器问题 措施： 1、在思想上予以重视，不能完全信赖机器 2、在静脉注射泵上标识剩余液量 3、制定巡视表，护士每小时记录剩余液量，及时发现问题 输血前无血交叉医嘱（医生仅开具备血医嘱），护士无双签名---到底