护理文书书写规范21 PPT.ppt

护理文书书写规范  2014 06 04 简化护理文书书写的指导思想 简化不必要的书写，简单明了，重点突出 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理交接班制度 护士需要填写或书写的护理文书 体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 护理日夜交接班报告 其它记录： 一、体温单 　　体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单的书写要求 　1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 　2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 　3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 　4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 。 （二）体温的记录 　　⑷常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 　　⑸