护理文书书写规范211 PPT.ppt

最新版护理  文书书写规范 双凤医院 这本书是医院发到每一个科室2015年第一版 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 存在问题： 入院患者评估单没有“四评” ，没有护理计划和措施（记录方法在书 408页）。 记录的内容与评估、护理措施、交班报告不一致。 现状 主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录 要求归入病历的护理文件 二、规范护理文书书写的 依据、原则及要求 (一)依据 1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、《病历书写规范》2015.1第一版：是护理文件书写的指南。 (二)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内