根因分析 PPT.ppt

鱼骨图绘制的要点 ⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈? 例：「没有照明」　「没有报警」「学习不足」　 要因是 ?主语＋谓语?的形式比较好 例：「软管 → 软管长」 ⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为?主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。 1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障 RCA中5WHY与鱼骨图的关系 RCA案例应用 案例资料： 患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。 * 根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图 问题表象 直接原因 (中间原因)