肝硬化上消化道出血临床诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 肝硬化上消化道出血临床诊治体会 张应刚 郭营 　　（山东省淄博市桓台县中医院内一科 山东淄博 256400） 　　【摘要】本文通过分析肝硬化上消化道出血的成因，探讨临床治疗体会进而得出结论:肝硬化上消化道出血时，常规以及急诊内镜检查对明确肝硬化并发上消化道出血的病因及治疗有重要意义。根据患者临床特点采取相应治疗方式和止血措施，能取得很好的治疗效果。 　　【关键词】肝硬化 上消化道出血 止血 　　【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）17-0039-02 　　上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等屈氏韧带以上的消化道病变所引起的出血。肝硬化上消化道出血的常见原因主要是食管—胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病(消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎)。作为基层医院，肝硬化上消化道出血是消化内科常见多发病。药物治疗是其基本的治疗措施。本研究总结了60例肝硬化失代偿期患者上消化道出血的原因和临床治疗经过，报告如下。 　　1 临床资料与方法 　　1.1病例选择 60例肝硬化上消化道出血病例随机选自 1997 - 2010年我院消化内科住院患者，其中肝炎后肝硬化41例，酒精性肝硬化14例，原因未明肝硬化5例；其中男46例， 女14例；年龄33～72岁，平均年龄54 .6岁，病程2月～4年。 　　1.2诊断与辅助检查 肝硬化诊断标准参照2000年全国传染病、寄生虫会议制定的诊断标准。所有病例均常规做腹部B超、胃镜、肝功、血常规、粪常规加隐血检查 ,部分腹水患者做腹腔穿刺。 　　1.3方法 一般治疗：包括保肝、补充白蛋白，大量腹水者限制水钠摄入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿，合并原发性腹膜炎者予以抗感染治疗，休克者予以输血、扩容、使用血管活性药物，所有患者均使用凝血酶、立止血。本组60例中26例诊断为食管静脉曲张破裂者加用垂体后叶素、善宁或奥宁，其中2例无效者作介入治疗；所有60例病例均加用洛赛克40mg静脉点滴，倾向于门脉高压性胃痛者着重使用垂体后叶素。 　　2 结果 　　60例中出血停止43例；出血减少或虽经治疗出血量没有减少自动出院11例；死亡6例，其中包括行介入治疗后仍无效者2例。 　　3 讨论 　　3.1肝硬化上消化道出血成因分析 　　食道胃底静脉曲张破裂出血仍为最重要的原因，占67.3%，有32.7%非静脉破裂出血，其中主要是消化道溃疡和急性胃粘膜病变，其发生机制考虑与以下机制有关：（1）门脉高压使胃肠道粘膜等始终处于淤血状态，食管、胃微循环发生障碍，产生缺血低氧，使粘膜修复能力下降，胃粘膜缺血低氧，可出现糜烂、溃疡；（2）肝硬化失代偿时肝功能受损严重以及侧支循环的建立，使血液中一些有毒物质不经肝灭活直接进入体循环，导致胃粘膜抵抗力下降，对外界刺激敏感性增加；（3）门脉高压患者的胃壁静脉血pH值低于周围静脉血，提示局部酸中毒也是发病机制之一[2]；（4）乙型肝炎病毒经血传播到胃粘膜，对胃粘膜产生直接损害。抗原抗体复合物在胃粘膜血管内皮细胞中沉淀产生炎症反应，破坏胃粘膜屏障而导致胃粘膜损伤[3]。据报道,在肝硬化时肝源性溃疡发病率高达30%[4]。 　　3.2肝硬化上消化道出血临床治疗 　　常规内镜检查对明确肝硬化并发上消化道出血的病因及治疗具有重要意义。通过内镜检查，可以明确诊断、了解静脉曲张程度、部位。还可通过B超了解门静脉高压状况以及临床化验了解肝功能情况，再决定对病人采用哪种方法，以减少治疗危险性，并达到最佳疗效。此外，应加强对患者进行监护，立即建立快速静脉通道，采取相应的止血措施。 　　3.3止血措施 　　3.3.1生长抑素 　　生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素(施他宁)，首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，注射后2min作用消失，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5min，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽(善宁)半衰期较长，常用量为100ug静脉缓注，继以25～50ug/h持续静脉滴注。此药适用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有预防血管破损处血凝块溶解，促进创口愈合的作用。该药停药后常出现一过性腹泻(每日可达十数次),可自行缓解，一般无需特殊处理，也可用善宁0.1mg，每8小时皮下注射一次，连用3天，既减少其不良反应，又可维持降低门脉压力的作用。