肝胆管结石再手术39例临床治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 肝胆管结石再手术39例临床治疗分析 刘月明 胡加鹏 (湖北职业技术学院 湖北孝感 432000) 手术无胆管损伤，无出血、黄疸 【摘要】目的探讨肝胆管结石再手术的临床效果。方法对39例施行肝胆管结石再手术病例进行了回顾性分析。结果 及腹腔脓肿，术中结石取净率为87.5％。结论 肝胆管结石再手术是安全有效的。术中术后正确应用纤维胆道镜可降低残石率。 【关键词】肝胆管结石 再手术 结石取净率 【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0243-01 肝内胆管结石是泛指各种原因导致的肝管分叉部以上肝管内的结石，多属于色素性结石，包括始发于肝内胆管系统的结石和继发于肝内胆管系统的结石，后者包括从胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石以及继发于胆管良性狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁停滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石[1]。肝内胆管结石是一种难治性常见病，其发病率在我国占胆石症的15%～30% [2]，合并胆管狭窄率为6.96%～41.90% [3]。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组39例均为胆囊切除术后并发胆道残余结石患者，其中男性18例，女性21例，男女之比为1：3；年龄43—72岁，平均年龄56.5岁。所有病例第一次术前无黄疸病史，B超、肝功能、AKP等检查均正常；再此手术前均全部行1—2次B超检查。再次手术前诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作13例，其中合并胆总管结石12例，慢性结石性胆囊炎14例。 1.2 再手术方法 再次手术方式中胆总管切开取石，T管引流11例，胆总管十二指肠吻合术7例，胆总管空肠Roux—En-Y型吻合术7例，经Oddi括约肌切开取石7例，另有7例系胆囊切除术后残余胆囊管过长合并结石，取尽结石后并切除残留过长胆囊管。 2 结果 本组39例再手术患者切口长度平均为(5.2plusmn;1.2)cm，手术时间为(70plusmn;20)min，术中失血量平均为(69.2plusmn;28.1)ml，术后平均住院7 9d。本组15例结石位于左侧三级肝管并开口处狭窄，11例结石位于右侧三级肝管并开口处狭窄，术后虽多次经T管窦道取石，仍未能完全取净结石；13例因系急性梗阻性胆管炎合并胆总管结石嵌顿，未予取石，术后经T管窦道取净结石，术中结石取净率87.5％。 术中术后无胆管损伤，无胆漏、出血、黄疸及腹腔感染，均治愈出院。 3 讨论 腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小、痛苦轻、恢复快、没有明显疤痕和安全可靠等优点，成为了治疗胆囊良性疾患的首选方法，但LC由于其特殊的手术环境和对设备性能的高度依赖性，也有其局限性和潜在的手术并发症 [4]。Lc术后胆道残余结石这一并发症也时有报道。胆囊切除术后胆道残余结石的来源，多数是术前并存的胆道结石的漏诊，少数是肝胆管结石术中移入胆道。我们认为，其发生主要有下列原因： (1)胆囊切除术未探查胆总管或过于相信胆总管扪查阴性；(2)肝内胆管结石尤其在二级肝管以上或伴有肝管狭窄者， 未发现或明知有结石而未能取出；(3)急诊手术由于条件限制，不允许过多探查；(4)肝胆管结石行胆囊切除术，未先结扎胆囊管，由于钳央、挤压，而使肝胆管结石挤入胆总管；(5)基层医院由于人员技术和设备较差，不能根据手术难度而作相应处理。有文献报道，不同的结石部位、手术时机和方式，术后残石率可不同，总的术后胆道结石术后残石率达9.4％-30.7％，肝内胆管残石率可达40％-90％。因胆道结石的诊断手段主要是B超，但是B超的诊断符合率不足60％，也有文献报道，B超对胆总管结石检查的误诊率为30％[5]，因此，为了避免假阴性，要多次数，多人，多家医院反复B超检查以增加其诊断率，必要时在次基础上不要放弃其他检查，如内镜逆行胰胆管造影、常规胆道造影，以增加其诊断率，为手术奠定基础。在手术中，由于肝胆管结石，肝内胆管狭窄好发于肝门部胆管分叉处，左肝管狭窄多呈环形并有上下胆管扩张，因此应行肝管整形、修复，作胆肠盆式Roux—En Y。由于肝胆管解剖复杂性，结石、炎症互为因果关系，致使肝胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管扩张，胆汁淤滞后结石堆积，取尽结石困难。对于局限于部分肝区域病变，肝部分切除既彻底消除了该处胆管狭窄所造成梗阻，也除净了结石，其效果彻底。不过手术应在麻醉完善条件下，术者应具备丰富的胆道手术经验，助手亦相当重要。手术时机的选择，距第一次手术半年以上为佳，如近期手术，术中水肿严重，出血多，将增加手术难度。取石后反复冲洗胆道，做一些相应的检查，如台上胆道