第五章 医疗护理文件记录 PPT.ppt

第五章  医疗护理文件记录;案例;学习目标;重点;本章内容;意义;;1. 各种医疗与护理文件应按规定放置 2. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 3. 保持各种医护文件的清洁、完整 4. 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带出 5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明印记。 7. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。;（二）保管要求;电子病历系统 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 电子病历系统可以创建住院病历各个组成部分，并自动记录创建时间、创建者、病历组成部分名称。医生可以在电子病历里下医嘱，书写病程记录等，护士也能在电子病历里记录患者的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。 实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。;需要护士进行记录的有哪些？;一、体温单;体温单记录的内容： 姓名、科室、入院日期、住院号、手术后天数；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；体温、脉博、呼吸、血压；大便次数、出入液量、体重、药物过敏情况等。;;（一）眉栏的