心血管病人手术麻醉.ppt

* * 　心血管病人手术的麻醉 皖南医学院麻醉学教研室　 病例 患者，男性，76岁。因“反复发作性右上腹部疼痛”入院，超声提示“胆囊炎、胆石症”，拟在会诊麻醉下行“胆囊切除术”。 既往有“高血压”及“冠心病”病史。 问题 如何进行麻醉前评估？ 关注冠心病患者近期有无心绞痛发作尤为重要 高血压患者主要评估重要脏器功能 心血管疾病患者心功能决定了围术期的风险 ????麻醉前评估 (一) 病史1、症状，活动量，病程，既往史，手术史 2、肺功能，肝肾功能3、手术方法与步骤 4、药物治疗史 麻醉前评估 （二）体格检查 血压、脉搏 心脏听诊：心率、心律、心音 肺脏听诊 心衰体征 （三）实验室检查 血常规 肝肾功能 血气分析 （四）其它 心电图 超声心动图 Holter报告：房颤，频发室早，长R-R 间期。 问题三： 病人术前需要做哪些特殊准备？ 该病人心电图室早，房颤 频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分 该病人有长R-R间期 临时起搏器的适应证： 1急性心肌炎引起的Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞并阿-斯综合症发作，药物治疗无效 2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓 3药物中毒、电解质紊乱所致心脏阻滞 4心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞 5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性作用 考虑安装起搏器 完全性房室传导阻滞心率40次/min或停搏期≥0.3s 房室结功能不全心动过缓已引起症状 急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ o房室传导阻滞 Ⅱ o莫氏Ⅱ型房室传导阻滞 有症状的不完全性双束支传导阻滞 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备) 对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验 左室射血分数(EF)0.4，左室舒张末压(LVEDP)18mmHg，心指数 (C1)每分钟2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级 X线片心胸比值0.7亦是高危的征象  (六）危险因素评分：Goldman 术前有充血性心衰　　　11分　术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　　10分　延期手术 室早≥5次/分　　　　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　　　 5分 急诊手术　　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 全身情况差　　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　　53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大） 冠心病病人手术的危险性取决于： ①有无心绞痛，其严重程度如何 ②是否发生过心肌梗死，有无并发症 ③目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度 主要危险因素 1、心绞痛：不稳定性稳定性 2、陈旧性心梗 3、充血性心衰 4、心律失常：尤其室性 5、高血压 6、曾接受过心脏手术 次要危险因素 1、糖尿病 2、吸烟、高脂血症 3、肥胖 4、年龄 5、遗传：家族史 6、血管病变：CAD病人接受血管手术者ＭI发生率增加1～15％ *