心衰教案-2008.pptVIP

2. 减轻心脏负荷 (1) 休息和镇静剂 (2) 控制钠盐摄入 轻 — 中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。适当限制液体摄入。 (3) 利尿剂的应用 临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类 (4) 血管扩张剂的应用 血管扩张剂的应用 适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病 非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭 药物的选择： ? 硝普钠(sodium nitroprusside)，同时扩张小动脉和静脉 ? 硝酸酯类，主要扩张静脉和肺小动脉，对外周小动脉作用较弱。包括硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨醇（isosorbide dinitrate）和单硝酸异山梨醇（isosorbide mononitrate） ? 肼肽嗪（肼苯哒嗪 hydralazine）主要扩张外周小动脉，常与硝酸酯类合用，但长期应用可能导致红斑狼疮综合征。 0.6 PROBABILITYOFDEATH 0 Placebo (273)Prazosin (183)Hz + ISDN (186) MONTHS 0.7 0.5 0.3 0.4 0.2 0.1 VHefT-1 N Engl J Med 1986;314:1547 NITRATESSURVIVAL 0 6 12 18 24 30 36 42 38% Mortality Hz+ ISDN vs Placebo Prazosin(5mg,qid) Hz(75mg,qid) + ISDN(40mg,qid) 3. 增加心排血量 仅适用于已有充血性心衰的患者 (1) 洋地黄类药物 (2) 环磷酸腺苷依赖性正性肌力药 仅限于治疗急性心衰和慢性心衰急性恶化时，一般为短期应用。不能长期应用。 ? β受体激动剂，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。 ? 磷酸酯酶抑制剂，如氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）。 Milrinone ? 28% All-cause Mortality . The study was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion. 50 40 30 20 10 0 Placebo n=3403 DIGOXIN n=3397 48 0 12 24 36 OVERALL MORTALITY % DIG N Engl J Med 1997;336:525 Months p = 0.8 PROMISE(Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation trial) 28% All-cause Mortality (p=0.038) 34% Cardiov Mortality (p=0.016) 69% Sudden Cardiac Death (p=0.005) 561 Milrinone (40 mg/day) 527 Placebo The study was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion. N Engl J Med 1991; 325:1468-1475 4.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是心力衰竭治疗史上具有划时代影响的治疗方法。ACEI是目前降低心力衰竭患者死亡率最好的治疗方法。且对无症状心力衰竭患者可能延缓其病情进展。 所有（不是一些或大部分而是所有）的由左室收缩功能不全所致的心力衰竭患者都应接受ACEI的治疗，除非不能耐受或存在禁忌症。采用ACEI治疗要尽早，不应在病情加重或出现对其他药耐受时才应用。 在双侧肾动脉狭窄，严重肾功能不全、高血钾、低血压等病人慎用。主要副作用是低血压，故宜从剂量开始，密切观察首剂反应。 常用药物：卡托普利（开搏通），依那普利（悦宁定），雷米普利（瑞泰），培哚普利（雅施达），福辛普利（蒙诺），贝那普利（洛汀新），赖诺普利（捷赐瑞），西拉普利（一平苏）。 V-HeFT IIVasodilator-Heart Failure Trial II Mortality(p=0.016) 18% Enalapril 25% Hydralazine+ isosorbide dinitrate sudden death 403 Enalapril(20mg/day) 401 Hydralazine(75mg,qid)