作业4临床毕业实习急诊室实习.doc

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单(一) 姓名 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/15 入院诊断 贲门占位 医疗费用支付方式：□医保□自费联系人： 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 患者类型：□普通 □产科□儿科 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源：□病人□ 家属□ 其他 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他 生命体征：T□口□耳□腋 37 ℃ P 88次/分HR 88 次/分R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm 简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。 心理社会精神评估：平静/合作口是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 □是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：□无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：□关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□ 22分 BradenQ 评分□ 27分 ADL评分□ 100分 坠床/跌倒评分□0分 坠床/跌倒告知书□ 疼痛：评分□ 0分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级 5级 呼吸系统： 咽充血：□无□有 咽痛：□无□有 咳嗽：□无□有 咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿：□正常 尿频：□无□有 尿急：□无□有 尿痛：□无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：□无 □有 消化系统：食欲: □正常□不振□增加 恶心：□无□有 呕吐：□无□有 腹胀：□无□有 腹痛：□无□有 腹泻：□无□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 □无□有 牙龈肿痛 □无□有 感觉：视力正常□ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫