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危重患者的病情观察 张艳 定义:危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的改变，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都能提示危重病人的状况。 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。 病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从躯体到精神、心理都要观察，从中筛选出有关信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症提高依据。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间 。 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察一般情况的观察(一) 发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断。 表情与面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如面颊潮红或面色苍白、双目无神等。 一般情况的观察(二) 皮肤与粘膜 皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体位，有自动体位、被动体位、强迫体位。如急性腹痛时，病人双腿卷曲，借以减轻疼痛。一般情况的观察 (三) 呕吐物的观察 呕吐是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，它表现为胃内容物不自主地经口喷涌而出。呕吐应注意观察呕吐方式及呕吐物的性质、颜色、数量、次数，并做好记录，以协助诊断。排泄物的观察 排泄物有粪、尿、汗液、痰液等，观察其性质与数量。睡眠 观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。 生命体征的观察 (一) 体温的变化 体温低于35.0℃以下，多见于休克及极度衰竭病人;体温持续不升，是病情危险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染;过高的发热或持续高热也是病情严重的表现。 脉搏的变化 测脉过程中要注意脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于60次/分或多于140 次/分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。生命体征的观察(二) 呼吸的变化 主要观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸严重抑制时，可出现点头样或潮式呼吸;呼吸频率多于40次/分或少于8次/ 分，都是病情严重的表现。 血压的变化 观察高血压和休克病人的血压具有特殊的意义。血压高或低都是不正常现象。 意识的观察 (一) 根据意识障碍的程度可分为: 嗜睡:是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡:接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 昏迷:是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。意识的观察(二) 昏迷按其程度可分为:浅昏迷和深昏迷。 浅昏迷 : 意识丧失。对强烈刺激(如压迫眶上缘 ) 可有痛苦 表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射及生命体征无明显改变。 深昏迷 :自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失，生命体征也常有改变。 瞳孔的观察 (一) 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5~4 mm，对光反射灵敏。瞳孔的观察(二) 双侧瞳孔散大:瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。 双侧瞳孔缩小:瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。 一侧瞳孔散大:见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。 一侧瞳孔缩小:见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。 双侧瞳孔大小不等:提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。瞳孔的观察(三) 瞳孔对光反应 :以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常人对光线反应灵敏:当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。 心理状态的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。危重病人的支持